Strumenti per valutare il rischio emorragico nel paziente soccorso dall’infermiere nel setting pre-ospedaliero: Rapid Evidence Assessment

Autori:

dott. Enrico Lucenti, Emergency Nurse Specialist, UOC Emergenza Territoriale 118 e CTIU, Azienda USL Piacenza. Professore a contratto presso il Corso di Studi in Infermieristica, sede formativa di Piacenza, Università di Parma. Direttore del Comitato Scientifico della SIIET. Consigliere OPI Piacenza.

dott.ssa Chiara Ferrari, Infermiera, Fondazione Breviglieri, Carpaneto Piacentino, Piacenza.

dott. Marco Pandolfi, Paramedico, London Ambulance Service NHS Trust.

dott. Andrea Andreucci, Infermiere di emergenza pre-ospedaliera, AUSL della Romagna, ambito di Rimini. Presidente SIIET.

dott. Maurizio Beretta, Infermiere, Tutor Didattico presso il Corso di Studi in Infermieristica, sede formativa di Piacenza, Università di Parma. Consigliere OPI Piacenza.

dott. Fabio Baldini, Emergency Nurse Specialist. Pronto Soccorso, AUSL della Romagna, Ravenna.

dott. Walter De Luca, Emergency Nurse Specialist, Servizio di Emergenza Territoriale, AUSL della Romagna, Ravenna. Componente Comitato Scientifico SIIET.

Gli autori dichiarano che il lavoro è originale e inedito. Conflitti di interesse assenti.
Il lavoro è esente da fonti di finanziamento.

ABSTRACT

INTRODUZIONE: La gestione del paziente traumatizzato è una delle sfide maggiori in emergenza territoriale. L’emorragia post-traumatica causa circa 600.000 decessi ogni anno. L’utilizzo di score permette di valutare l’entità del danno e attivare precocemente trattamenti adeguati, tra cui la trasfusione massiva. L’obiettivo di questo studio è l’analisi della letteratura sull’esistenza di strumenti validati che permettano di quantificare il rischio emorragico del paziente in ambito pre-ospedaliero.

MATERIALI E METODI: È stata condotta una revisione della letteratura mediante la metodologia Rapid Evidence Assessment. Le banche dati consultate sono state PubMed e Cochrane Library. Secondo la metodologia PICO sono state individuate le keywords e tramite metodologia PRISMA è avvenuta l’estrazione degli articoli.

RISULTATI: Sono stati inclusi 8 articoli. Gli score analizzati sono: Shock Index, ABC Score, RABT Score, EMS-G, preMSI, preSI, mTICCS e RED FLAG. L’obiettivo degli studi era quello di determinare la predittività degli score per identificare pazienti candidabili a trasfusione massiva in ambiente pre-ospedaliero.

DISCUSSIONE: Quasi tutti gli score analizzati si basano su segni e sintomi valutabili nella fase pre-ospedaliera. Tra gli articoli inclusi nella revisione, l’EMS-G score risulta quello maggiormente sensibile e l’ABC score il più specifico. La molteplicità di score individuati è sintomo di una ricerca verso uno strumento ottimale per la valutazione della necessità di una trasfusione massiva nel paziente emorragico. Ad uso infermieristico, nel contesto pre-ospedaliero italiano, emergono lo Shock Index e il preSI, il preMSI, l’EMS-G e l’mTICCS.

INTRODUZIONE

Il paziente traumatizzato è una delle maggiori sfide che l’infermiere impegnato nel servizio di emergenza territoriale (SET) può incontrare. Si stima che la maggior parte dei decessi per infortunio avviene nei paesi a basso e medio reddito¹ e quasi la metà degli eventi si verifica tra la popolazione giovane, con un’età compresa tra i 15 e i 44 anni ^2,3,4, con prevalenza maggiore negli uomini rispetto alle donne². Le lesioni al sistema nervoso centrale sono state le più frequenti nei pazienti dichiarati deceduti sul luogo dell’evento, seguite dal dissanguamento, causa più frequente dei decessi acuti (51%), con il 92% delle vittime che presentavano gravi lesioni isolate o combinate del fegato, cuore e vasi principali⁵; l’insufficienza d’organo è stata la terza causa di morte più comune, a seguire gravi lesioni alle vie aeree, gravi ustioni, embolia polmonare, insufficienza cardiaca ed emorragia surrenale bilaterale⁵. Gli eventi traumatici provocano ogni anno un elevato numero di vittime: già nel 2010 si riteneva che la causa responsabile di almeno 600.000 decessi fosse l’emorragia⁶, ciò viene confermato da un recente studio che la definisce come la causa più comune di morti prevenibili in pazienti vittime di trauma⁷.

In caso di shock emorragico la perdita di globuli rossi riduce la capacità di trasportare ossigeno inducendo come meccanismo di compenso un aumento della gittata cardiaca al fine di garantire un’adeguata perfusione e apporto di ossigeno ad organi e tessuti⁸. L’approccio infermieristico, di natura collaborativa, in caso di perdita ematica lieve o moderata prevede il ripristino della volemia intravascolare mediante infusione di liquidi che non trasportano ossigeno, mentre, in presenza di un grave shock emorragico si renderebbe necessaria la somministrazione precoce di emoderivati⁸.

La possibilità di affidarsi ad uno score nel SET supporterebbe i professionisti sanitari nello screening dei soggetti con trauma maggiore, con l’obiettivo di valutare l’entità del danno e i parametri fisiologici al fine di attivare precocemente i trattamenti adeguati, tra i quali eventuali protocolli di trasfusioni massive (PTM)⁹.

L’obiettivo dello studio consiste nell’analizzare la letteratura circa l’esistenza di strumenti validati che permettono di quantificare il rischio emorragico del paziente soccorso in ambito pre-ospedaliero; inoltre, si intende valutare il grado di predittività degli strumenti valutativi individuati circa la necessità di trasfondere i pazienti.

MATERIALI E METODI

Tramite la metodologia Rapid Evidence Assessment (REA), tra il 28 maggio e il 28 settembre 2022 è avvenuta la consultazione delle banche dati PubMed e Cochrane Library. 

Il quesito di ricerca è stato analizzato secondo metodologia PIO: P – Paziente soccorso in ambito pre-ospedaliero; I – Utilizzo di strumenti validati per la valutazione del rischio emorragico; O – Identificazione del paziente a rischio emorragico (Tabella 1).

Popolazione	Paziente soccorso in ambito pre-ospedaliero.
Intervento	Utilizzo di strumenti validati per la valutazione del rischio emorragico.
Outcome	Identificazione del paziente a rischio emorragico.

Da questo sono state ottenute le keywords (prehospital, emergency care, setting; haemorrhagic, shock haemorrhagic; assessment, evaluation) che hanno poi composto le stringhe di ricerca utilizzate nelle banche dati (Tabella 2).

Database	Search Strategy
PubMed MedLine	(((emergency care, prehospital[MeSH Terms]) OR (prehospital emergency care[MeSH Terms])) OR (emergency medical service*[MeSH Terms]) OR (prehospital)) AND ((blood transfusion[MeSH Terms]) OR (blood component transfusion[MeSH Terms]) OR (transfusion)) AND ((validation studies[MeSH Terms]) OR (validation) OR (assessment) OR (evaluate) OR (development))
Cochrane Library	((emergency care) OR prehospital OR (prehospital emergency care) OR (emergency medical service)) AND ((blood transfusion) OR transfusion) AND ((validation studies) OR validation OR assessment OR evaluate OR development)

La strategia di ricerca iniziale prevedeva l’inclusione nelle keywords appena elencate dei termini quali: “nurse(s)”, “emergency nurse(s)”. Tale inclusione riduceva notevolmente i risultati della ricerca nei database, rendendoli numericamente esigui, a tal punto da decidere di non includere i suddetti termini.

Gli articoli analizzati hanno rispettato i seguenti criteri:

Criteri di inclusione:

• articoli appartenenti alla letteratura primaria;
• setting pre-ospedaliero;
• valutazione effettuata da personale infermieristico, medico e/o tecnico del sistema di emergenza-urgenza territoriale;
• paziente adulto (età ≥ 18 anni).

Criteri di esclusione:

• letteratura grigia;
• revisione sistematiche/metanalisi;
• studi qualitativi;
• opinioni di esperti, case report, case series; 
• riferimenti a setting pre-ospedaliero non facenti parte del sistema di emergenza urgenza;
• setting militare;
• setting intra-ospedalieri.

I filtri applicati alla ricerca includono:

• articoli in lingua inglese;
• full text;
• 10 anni.

Gli articoli sono stati selezionati e analizzati in modo parallelo ed indipendente da due ricercatori. I disaccordi emersi nei risultati sono stati risolti con un terzo ricercatore.

RISULTATI

La revisione ha permesso di individuare complessivamente 1216 articoli (856 PubMed, 360 Cochrane Library). Tramite l’analisi degli abstract sono stati esclusi 1116 articoli in quanto ritenuti non pertinenti. Dei 100 testi rimanenti, 92 non rispettavano i criteri di inclusione ed esclusione:

• non in lingua inglese (n=1);
• setting militare (n=1);
• revisione sistematiche/metanalisi (n=88);
• non popolazione adulta (n=1);
• setting pre-ospedaliero non facenti parte del sistema di emergenza urgenza (n=1).

I risultati sono rappresentati attraverso il flow-chart secondo metodo Prisma (Figura 1).

Gli articoli selezionati per l’analisi qualitativa sono 8 e sono rappresentati nella Tabella 3.

Quattro degli articoli analizzati sono stati condotti negli Stati Uniti^10,12,14,15, ad eccezione di uno condotto in Francia¹⁶, uno in Korea¹¹, un altro in Germania¹³ e infine uno in Europa¹⁷.

L’obiettivo centrale e comune a tutti gli studi era quello di determinare il potere predittivo degli score di valutazione al fine di identificare pazienti a rischio di trasfusione massiva (TM) in ambiente pre-ospedaliero e attivare un’adeguata risposta standardizzata di controllo dell’emorragia post-traumatica a livello intra-ospedaliero; nello specifico, è stata indagata l’accuratezza dei principali score già utilizzati¹⁰, sono stati confrontati tra loro^11,12,13 e nuovi score sono stati validati^14,15,16 e sottoposti a giudizio di personale sanitario esperto¹⁷.

Si tratta di studi retrospettivi che si sono serviti dei registri dei centri traumatologici in cui la popolazione di riferimento è rappresentata da pazienti adulti traumatizzati soccorsi in ambito pre- ospedaliero e successivamente trasportati e trattati in ospedale.

Essendo questi studi focalizzati sulla rilevazione di segni riconducibili a rischio emorragico si segnalano i principali fattori di riferimento: pressione arteriosa (sistolica, diastolica o media), frequenza cardiaca, ampiezza del polso, tipologia di trauma (contusivo, penetrante, frattura pelvica), positività dell’ecografia con metodica FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), Glasgow Coma Scale (GCS).

In nessuno studio si fa esplicitamente riferimento all’impiego sistematico, sugli interventi dei pazienti traumatici, di score al fine di valutare il rischio emorragico. Pertanto, si vogliono confrontare le attivazioni di TM con e senza l’impiego di questi strumenti applicabili nel setting pre-ospedaliero per metterne in risalto l’utilità e il potere predittivo e renderla una prassi nell’assesment del paziente.

I risultati che emergono dagli studi analizzati sono rappresentati nella tabella 3. (Scarica Tabella in .pdf)

Autori Anno di pubblicazione	Obiettivo	Nazione	Disegno dello studio	Risultati	Conclusioni	Score utilizzato
Schroll R. et al (2018)12	Individuare tra l’Assessments of Blood Consumption (ABC) score e lo Shock Index (SI) il miglior predittore di attivazione del Protocollo di Trasfusione Massiva (PTM) nei pazienti adulti traumatizzati con emorragia grave.	Stati Uniti	Studio di coorte retrospettivo di 5 anni (1° Gennaio 2009 – 31 Dicembre 2013) su pazienti adulti con necessità di attivazione del trauma team presso un centro traumatologico di primo livello.	Su un totale di 6460 pazienti ne sono stati analizzati 664 per completezza dei dati. Di questi, 34 sono stati sottoposti a PTM. L’indice di shock ≥ 1 aveva una sensibilità del 67,7% e una specificità dell’81,3% nel predire PTM, mentre il punteggio ABC ≥ 2 aveva una sensibilità del 47,0% e una specificità dell’89,8%.	Lo SI risulta più sensibile e richiede meno abilità tecniche rispetto al punteggio ABC, il quale è comunque considerato valido.	Confronto fra ABC e SI.
Hanna K. et al. (2020)14	Validare lo score “Revised Assessment of Bleeding and Transfusion” (RABT) per predire la trasfusione massiva (TM).	Stati Uniti	Studio di coorte retrospettivo multicentrico di 2 anni (2015–2017) di tutti i pazienti traumatizzati in tre centri traumatologici negli Stati Uniti.	Su un totale di 1081 pazienti, il tasso complessivo di TM è risultato essere del 19%. Il RABT è stato calcolato utilizzando un punteggio da 0 a 4 punti dati dalla presenza o meno di: trauma penetrante (+1), indice di shock ≥ 1 (+1), frattura pelvica (+1) o Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) positiva (+1). Un punteggio RABT ≥ 2 è stato utilizzato per predire una TM.La sensibilità complessiva del punteggio RABT per la previsione di TM era del 78%, mentre la specificità era del 91%.	Il punteggio RABT, che si basa sulla modifica del punteggio ABC, è uno strumento facilmente misurabile ed efficace in grado di prevedere la necessità di MT e mobilitare gli emoderivati riducendo al minimo lo spreco di risorse.	RABT
Kovar A. et al (2019)15	Sviluppare l’EMS-G score (Extremity, Mechanism, Shock Index, GCS) come sistema di punteggio pre-ospedaliero predittivo della necessità di TM.	Stati Uniti	Studio di coorte retrospettivo con i dati analizzati dal registro traumi dell’Ospedale Universitario del Colorado (UCH), tra agosto 2014 e luglio 2018 (4 anni).	Sono stati analizzati 764 pazienti con attivazione parziale o totale del team traumatologico e 94 hanno richiesto TM. La validazione interna del punteggio EMS-G è stata eseguita utilizzando un sottoinsieme di dati che non è stato utilizzato per lo sviluppo del sistema di punteggio e la sensibilità e la specificità sono state confrontate con i sistemi di punteggio in ospedale precedentemente validati e applicati in ambito pre-ospedaliero. (ABC score e SI)	Con punteggio ≥ 3 l’EMS-G è sensibile all’89%, specifico all’84% per la TM precoce. Più sensibile e specifico rispetto al punteggio ABC in ambito pre-ospedaliero e più appropriato del solo SI nel predire TM. Questo sistema di punteggio consente un’attivazione precoce del PTM garantendo al paziente una somministrazione tempestiva e appropriata di emoderivati evitando sprechi.	EMS-G
Wang IJ. et al (2019)11	Indagare l’accuratezza del “prehospital Modified Shock Index” (preMSI) nel predire la necessità di TM e la mortalità ospedaliera tra i pazienti traumatizzati.	Korea	Studio retrospettivo osservazionale monocentrico, condotto in un ospedale traumatologico, tra gennaio 2016 e dicembre 2017 (2 anni).	Sono stati confrontati preMSI (frequenza cardiaca/pressione arteriosa media in fase pre-ospedaliera) e “prehospital Shock Index” (preSI; frequenza cardiaca/pressione sistolica in fase pre-ospedaliera).1007 pazienti sono stati inclusi nello studio. In totale, 78 (7,7%) pazienti hanno ricevuto TM. I valori di cut-off preSI e preMSI per la previsione di TM erano 0,91 (sensibilità, 0,65; specificità, 0,77) e 1,28 (sensibilità, 0,60; specificità, 0,82), rispettivamente.	Nel predire TM, entrambi gli indici hanno mostrato la medesima accuratezza moderata. Per quanto riguarda il tasso di mortalità, preSI e preMSI hanno mostrato una bassa accuratezza e non vi era alcuna differenza significativa tra loro. Il preMSI non è superiore al preSI nella previsione di TM e mortalità. Il preSI può essere più utile perché più facilmente calcolato rispetto a preMSI.	Confronto fra preMSI e preSI.
Horst K. et al. (2020)13	Confrontare lo score mTICCS, (modified Trauma-Induced Coagulopathy Clinical Score) con altri punteggi: il TASH (Trauma-Associated Severe Hemorrhage) score, il PHW (Prince of Wales Hospital) score, lo score di Larson, l’ABC (Assessment of Blood Consumption) score e l’ETS (Emergency Transfusion Score)	Germania	Studio retrospettivo che ha incluso pazienti con trauma maggiore ricoverati presso un centro traumatologico tra il 2010 e il 2015.	479 pazienti sono stati inclusi in questo studio. Il tasso di TM complessivo era dell’8,4% (n = 40). La sensibilità era più alta per ETS, seguita rispettivamente da mTICCS, PWH, TASH, ABC e Larson. Tuttavia, la specificità era più alta per TASH, seguita da Larson, ABC, mTICCS, ETC e PWH. Considerando mTICCS come strumento di screening, 145 pazienti sono stati identificati a rischio di TM e tra questi, 31 hanno avuto bisogno di TM. Inoltre, dei 40 pazienti che necessitavano di TM nel campione, 31 sono stati correttamente identificati da mTICCS (sensibilità di 77,50%) mentre sono mancati 9 pazienti (falsi negativi).	Sulla base dei tre criteri di valutazione: gravità generale, pressione sanguigna ed entità della lesione corporea, mTICCS non ha mostrato differenze significative rispetto altri punteggi stabiliti e più sofisticati. Tuttavia, grazie alla semplicità di applicazione mTICCS può essere utilizzato precocemente dopo il ricovero in ospedale o anche in ambito pre-ospedaliero.	mTICCS confrontato con TASH, PWH, score di Larson, ABC ed ETS.
Hamada S.R et al. (2018)16	Sviluppare e validare “Red Flag”, uno strumento che identifica i pazienti traumatizzati ad alto rischio di emorragia severa (ES), al fine di attivare un’adeguata risposta intra-ospedaliera standardizzata per PTM o procedure emostatiche.	Francia	Studio retrospettivo multicentrico che ha utilizzato i dati raccolti in modo prospettico da un registro dei traumi condiviso tra i sei centri trauma dell’area parigina in Francia tra gennaio 2011 e giugno 2015.	Tra i 3675 pazienti, 672 (18%) haano avuto un’ES. Il modello di previsione finale includeva cinque variabili pre-ospedaliero: SI ≥ 1, pressione arteriosa media ≤70 mmHg, emoglobina 13 g/dl, bacino instabile e intubazione pre-ospedaliero. L’allerta “Red Flag” è stata attivata dalla presenza di una qualsiasi combinazione di almeno due criteri. Le sue prestazioni predittive erano sensibilità 75% (72–79%), specificità 79% (77–80%).	È stato costruito e validato il “Red Flag” per identificare nel setting pre-ospedaliero i pazienti con trauma grave e attivare la procedura intra-ospedaliera per il controllo dell’emorragia. Resta da determinare l’impatto del suo utilizzo sulla cura dei pazienti traumatizzati gravi e sull’utilizzo delle risorse.	RED FLAG
Zhu C.S. et al. (2019)10	Determinare un metodo per identificare i pazienti a rischio di TM in ambiente pre-ospedaliero.	Stati Uniti	È stato utilizzato il registro di un centro traumatologico e sono stati identificati retrospettivamente tutti i pazienti adulti traumatizzati da gennaio 2015 ad agosto 2017.	102 pazienti a cui è stato attuato il PTM. Il valore predittivo di morte per i pazienti con pressione differenziale (PD) inferiore a 45 e SI maggiore di 1 era 0,78 per tutti i pazienti, ma era 0,79 e 0,92 rispettivamente per i pazienti con trauma contusivo e anziani.	I pazienti gravemente feriti in shock emorragico richiedono la rianimazione con emazie, questo studio dimostra che questo sottogruppo di pazienti traumatizzati può essere identificato in ambito pre-ospedaliero. Si consiglia di utilizzare la PD in combinazione con lo SI come trigger per l’inizio della trasfusione di sangue intero in ambito pre-ospedaliero.	SI e PD.
Horst K. et al.(2022)17	Sottoporre a giudizio di esperti il “modified Trauma-Induced Coagulopathy Clinical Score” (mTICCS) attraverso la valutazione di 30 pazienti traumatizzati per predire la necessità di TM.	Europa	Sono stati utilizzati i dati di 15 pazienti selezionati casualmente e con traumi maggiori (ISS ≥ 16) derivati dal database di un centro traumatologico (2010–2015). Inoltre, dalla stessa banca dati sono stati scelti 15 soggetti politraumatizzati che hanno ricevuto TM. È stata inviata una survey al panel di esperti individuato, chiedendo loro di valutare ogni paziente utilizzando mTICCS.	In totale, 30 pazienti traumatizzati sono stati valutati da 16 esperti. Un confronto di intra-class correlation coefficient specifico per esperienza lavorativa non ha mostrato differenze significative tra i due gruppi (p=0,67).	Il nuovo mTICCS, basato su tre criteri di valutazione, tra cui l’attivazione del pronto soccorso, la pressione sanguigna e l’entità della lesione corporea, ha mostrato risultati sostanziali da parte di tutti gli esperti coinvolti.	mTICCS

DISCUSSIONI

Dalla letteratura analizzata emerge che circa il 10% dei pazienti traumatici è candidato a ricevere una TM⁹. Poiché ad oggi sono poche le evidenze circa il trattamento pre-ospedaliero delle emorragie con emazie^18,19, è necessario che l’intervento pre-ospedaliero sia accurato ed efficace. Al fine di uniformare il riconoscimento precoce di pazienti candidabili a PTM sulla base dei principali segni clinici, sono stati validati diversi score che permetterebbero di mobilitare gli emoderivati intra-ospedalieri evitando un utilizzo inappropriato delle risorse²⁰. Tuttavia, l’esistenza di molteplici score significa che nessuno di essi ha ancora dimostrato di essere accurato, ampiamente applicabile e facile da usare in ogni situazione⁹.

Tra gli articoli analizzati sono stati individuati lo SI, definito come il rapporto tra frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistolica con valori normali per un adulto compresi tra 0.5 e 0.7, e l’ABC score che prende in considerazione la positività all’eco FAST, la presenza di un trauma penetrante, la pressione sistolica inferiore/uguale a 120 mmHg e la frequenza cardiaca superiore/ uguale a 120 bpm¹². A confronto emerge che lo SI ≥ 1 presenta una sensibilità del 67,7% e una specificità dell’81,3% nel predire PTM, mentre il punteggio ABC ≥ 2 ha una sensibilità del 47,0% e una specificità dell’89,8%¹². Quest’ultimo, secondo lo studio di Cantle et al.⁹ risulta probabilmente lo score clinicamente più utile per aiutare a decidere se avviare un PTM o meno, ma, secondo altri autori, l’ABC è superato in termiti di accuratezza da altri score. Infatti, da questo è stato ricavato il “RABT SCORE” inteso come l’evoluzione e il miglioramento del medesimo.

Il RABT è calcolato utilizzando 4 elementi:

• presenza di trauma contusivo (0)
• trauma penetrante (+1)
• indice di shock ≥ 1 (+1)
• frattura pelvica (+1)
• FAST positiva (+1)

con un punteggio ≥ 2 viene considerato positivo nel predire una TM.

La sensibilità complessiva del punteggio RABT per la previsione di TM è del 78%, mentre la specificità del 91% rispetto all’ABC score con sensibilità del 69% e specificità dell’82%¹⁴. D’Souza et al.²¹ hanno proceduto ad un confronto tra gli score RABT, ABC e SI: dal loro studio è emerso che il RABT sia tendenzialmente più sensibile nel determinare la necessità di attivare il PTM rispetto agli altri due score. Altri studi mostrano come anche l’EMS-G score, sviluppato nel 2019, è risultato più sensibile e specifico rispetto al punteggio ABC in ambito pre-ospedaliero e più appropriato del solo SI nel predire TM¹⁵. Questo nuovo strumento che utilizza lo SI, il GCS, “l’estremità” in riferimento alla regione anatomica coinvolta e il meccanismo traumatico, ha dimostrato una sensibilità dell’89% e una specificità dell’84%¹⁵.

Wang et al.¹¹, per la specifica fase pre-ospedaliera hanno creato il preMSI e il preSI che vengono comunque calcolati secondo la stessa formula intra-ospedaliera. Nel predire TM, entrambi gli indici hanno mostrato la medesima accuratezza moderata per il tasso di mortalità. Il preSI può essere più utile perché più facilmente calcolabile. Anche Zhu et al.¹⁰ hanno approfondito l’utilizzo dello SI e hanno determinato che la presenza di SI ≥ 1, in associazione ad una pressione differenziale inferiore a 45 mmHg, sia l’input per l’inizio di una trasfusione di sangue intero pre-ospedaliero.

Lo score mTICCS, punteggio clinico modificato della coagulopatia indotta da trauma, sulla base dei suoi tre criteri di valutazione: gravità generale, pressione sanguigna ed entità della lesione corporea, risulta essere un buon indicatore di TM non avendo mostrato nello studio di riferimento differenze significative rispetto ad altri score^13,17.

Per identificare i pazienti con trauma contusivo grave durante la fase di assistenza pre-ospedaliero e attivare una specifica risposta immediata di controllo dell’emorragia intra-ospedaliera prima dell’arrivo è stato costruito e validato il “Red Flag”. Il modello di previsione finale includeva cinque variabili: SI ≥ 1, pressione arteriosa media ≤ 70 mmHg, emoglobina ≤ 13 g/dl, bacino instabile e intubazione pre-ospedaliero. L’allerta “Red Flag” è attivata alla presenza di una qualsiasi combinazione di almeno due criteri¹⁶.

Emerge quindi come gli score analizzati si basino su segni e sintomi valutabili nella fase pre- ospedaliera, ad eccezione dell’analisi dell’emoglobina nel RED FLAG; pertanto, l’applicazione di tali score può avvenire rapidamente e risulta conforme con il metodo di valutazione impiegato nella realtà di emergenza territoriale.

La tabella 4 riassume i valori di sensibilità e specificità indicati negli articoli revisionati per ciascuno score.

Score	Sensibilità	Specificità
Shock Index	6710 – 67,712 – 8515	4310 – 7915 – 81,312
ABC Score	4615 – 47,012 – 60,0013 – 6914	74,5613 – 8214 – 89,812 – 9415
RABT Score	7814	9114
EMS-G	8915	8415
preMSI	6911	6211
preSI	4811	8311
mTICCS	77,5013	74,0313
RED FLAG	7016	8016

Ad eccezione del RABT score e dell’ABC score, che includono l’eco FAST, e del Red flag, nel quale uno dei parametri di valutazione consiste nella concentrazione ematica dell’emoglobina, gli altri score permettono una valutazione pre-ospedaliero che può essere effettuata dall’infermiere di emergenza territoriale poiché si tratta di raccolta di segni e sintomi e valutazioni oggettive^12,14. L’impiego dell’ecografia nell’ambito pre-ospedaliero è comunque una competenza definita essenziale, le cui tecniche principali sono FAST, ed Extendend Focused Assessment with Sonography for Trauma (E-FAST)²²; nonostante ciò, nel contesto infermieristico italiano questa pratica risulta ancora limitata.

CONCLUSIONI

Alla luce di quanto emerso da questa revisione della letteratura è possibile classificare i principali sistemi di punteggio pre-ospedaliero con valore predittivo della necessità di trasfusione massiva nei pazienti emorragici. Nei limiti di analisi impliciti in questa metodologia di revisione, tra gli articoli inclusi, l’EMS-G score risulta quello maggiormente sensibile e l’ABC score il più specifico (Tabella 4).

È bene ribadire che la molteplicità di score individuati è segno di una ricerca verso l’ottenimento di uno strumento il più efficace possibile per la valutazione della necessità di trasfusione massiva nel paziente emorragico. Vista la dinamicità degli eventi e le differenze organizzative delle varie realtà, al momento risulta difficile ottenere uno strumento che riesca ad uniformare tali differenze. L’importanza di un uso standardizzato di uno strumento di questo tipo consentirebbe una valutazione completa del paziente e offrirebbe anche un supporto alle competenze clinico-assistenziali dell’infermiere.

Lo studio non è esente da limiti. L’aver escluso il termine “infermiere” dalla ricerca amplia la platea a cui l’analisi è rivolta; allo stesso tempo, però, rende lo studio meno specifico per la professione infermieristica. La metodologia REA consiste in una revisione della letteratura che si conduce in breve tempo e pertanto implica un’analisi meno approfondita rispetto alle revisioni sistematiche o metanalisi; pertanto, i risultati ottenuti hanno minor valenza scientifica. Successivamente l’ambito dell’emergenza-urgenza pre-ospedaliera sottende équipe di soccorso eterogenee fra loro, con percorsi formativi diversi, ciascuna delle quali opera mediante procedure diverse e offre diversi standard circa l’assesment del paziente.

Per tali ragioni sarebbe auspicabile uno studio prospettico per valutare l’affidabilità degli score in oggetto utilizzati da parte dell’infermiere di emergenza territoriale su campioni di pazienti statisticamente significativi.

BIBILIOGRAFIA

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⁹ Cantle PM, Cotton BA. Prediction of Massive Transfusion in Trauma. Crit Care Clin. 2017;33(1):71-84.

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¹¹ Wang IJ, Bae BK, Park SW, et al. Pre-hospital modified shock index for prediction of massive transfusion and mortality in trauma patients. Am J Emerg Med. 2020;38(2):187-190.

¹² Schroll R, Swift D, Tatum D, et al. Accuracy of shock index versus ABC score to predict need for massive transfusion in trauma patients. Injury. 2018;49(1):15-19.

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