Scala di valutazione dell’aggressività nel soccorso pre-ospedaliero

Autore: Alessandro Chiarello, Soccorritore diplomato infermiere presso Croce Verde Lugano

Introduzione

Le cronache riportano con una certa regolarità notizie di comportamenti aggressivi o addirittura violenti rivolti agli operatori sanitari. Nello studio[1] di Stowell et al. (2016) si rileva come i reparti di emergenza sono luoghi più esposti a episodi di violenza rivolti al personale curante.

Lo studio[2] di Leuchter et al. (2020), che prende in considerazione alcuni servizi di ambulanza, ha identificato i fattori e le circostanze comuni presenti durante il comportamento violento (possibilità di più risposte): intossicazione da sostanze (49.1%), patologia psichiatrica (19.8%), intenzionale (15.1%).

Uno studio condotto nel Canton Vaud della Svizzera, a cura di Savoy et al. [18] (2021) ha dato un’iniziale descrizione del fenomeno. Il campione di soccorritori che ha segnalato di aver subìto violenza sul posto di lavoro, riferisce che nel 96% delle situazioni vi era un comportamento aggressivo da parte del paziente o da un parente. Si è trattato soprattutto di aggressioni verbali 99,2% e intimidazioni 72,8%.

Ancora Leuchter et al. (2020) riportano che le situazioni in cui si verifica violenza verso i soccorritori sono l’1,2% degli interventi totali. Si evidenzia soprattutto aggressività verbale nel 40,5%, violenza non verbale nel 24,9%, interferire con lo svolgimento dell’intervento ostacolando le manovre di soccorso nel 10,4%.

Altresì uno studio australiano (Boyle et al., 2007) riporta che l’87,5% degli intervistati ha subìto un tipo di violenza durante lo svolgimento della professione, aggressività verbale nell’82,4%, intimidazioni nel 54,5%.

Nei reparti di emergenza la situazione viene esposta in un lavoro di revisione della letteratura[3] (Brunetti & Bambi, 2013), gli autori riportano dati estremamente importanti. Secondo Pinar e Ucmak [14] (2011) l’80% degli infermieri non denuncia l’aggressione subita principalmente per il mancato supporto dell’istituzione; a sua volta Lyneham (2000, citato da Brunetti & Bambi, 2013) afferma che abitualmente solo il 14% sporge denuncia. Un altro dato che emerge da questa revisione è quale giustificazione gli infermieri attribuiscono al non denunciare il fenomeno. Innanzitutto Eslamian [9] (2010) e Rose [15] (1997) riportano come l’aggressione venga percepita in modo differente se subita sul luogo di lavoro (evento normale) rispetto all’ambito privato; vi è anche una sorta di rassegnazione ed esposizione frequente al fenomeno che ormai è quotidiano come osservato da Crilly [5] (2004) e Pich et al. [13] (2011)

Le principali forme di aggressione sono quelle verbali, gli studi presi in considerazione lo illustrano in modo evidente. Le ripercussioni sugli operatori possono causare disturbo da stress post-traumatico Opie et al.[12] (2010), sentimenti di paura e, come riporta anche Gilchrist et al. [11] (2011) l’ abbandono della professione.

Croce Verde Lugano (CVL) è un Servizio Ambulanze, si trova nel Cantone Ticino, Svizzera. Fa parte della Federazione Cantonale Ticinese Servizi Autombulanze [10] (FCTSA) che dal 1978 riunisce i Servizi Autoambulanza (SA) cantonali, un SA extracantonale annesso per competenza linguistica, la Guardia aerea svizzera di soccorso (REGA) e gestisce inoltre la centrale d’allarme e coordinamento sanitario Ticino Soccorso 144. Il comprensorio territoriale di competenza è quello del Luganese, conta 46 comuni (nel tempo si sono ridotti per i processi aggregativi), la popolazione totale residente è di 148’565 persone, la superfice si estende su 297.82 km2. Nel 2022 ha effettuato 11’006 interventi e trattato 10’612 pazienti, che corrispondono circa al 40% della totalità degli interventi cantonali.

La valutazione e il trattamento delle condizioni patologiche sono di competenza dei Soccorritori Diplomati, Infermieri Specialisti e Medici, i quali applicano gli Atti Medico Delegati [10] (AMD) di riferimento e attribuiscono al termine dell’intervento una presunta diagnosi codificata dall’IAS (Interassociazione di Salvataggio, organo svizzero che raggruppa tutti i Servizi Autoambulanza nazionali). Già a metà anni 2000, Croce Verde Lugano si è confrontata con questo problema, allora emergente. Si era quindi deciso di intervenire con dei corsi di formazione.

Un primo corso aveva come obiettivo l’utilizzo dello spray al pepe come strumento ultimo di difesa, impartito dagli istruttori della Polizia Cantonale. Oltre all’addestramento per l’impiego pratico, si erano riattualizzate le nozioni preventive e relazionali atte a diminuire l’aggressività dell’altro per risolvere in modo non violento la situazione.  In un secondo corso di formazione, sempre con il loro supporto, si sono acquisite le strategie per approcciare in sicurezza le scene dove vi sono elementi di aggressività e violenza. Dal 2015, si è adottato un ulteriore dispositivo di sicurezza, il giubbotto anti proiettile e anti taglio.

Gli Atti Medico Delegati che i soccorritori possono applicare prevedono, per talune condizioni patologiche, acronimi mnemonici e scale di valutazione. Scale di valutazione molto note, ad esempio sono, la VAS (Visual Analogue Scale) per la valutazione del dolore, oppure la GCS (Glasgow Coma Scale) per la valutazione del coma. Vi sono anche delle scale ospedaliere che però sono state modificate per poterle applicare dai servizi di emergenza, NIHSS per la valutazione del deficit neurologico in caso di Stroke, oppure la scala di Borg per la dispnea. 

L’Atto Medico Delegato di riferimento per il comportamento aggressivo è il 12, “Stato di agitazione severa”. Più volte è citato il termine aggressivo, ma non è presente uno strumento di misurazione per determinare questo stato.

La volontà di identificare quindi una scala di valutazione dell’aggressività nei soggetti adulti, applicabile nel contesto acuto e di urgenza, doveva fornire uno strumento che colmasse quella lacuna.

Metodo

Gli studi hanno descritto le condizioni patologiche che caratterizzano i pazienti aggressivi: intossicazione da sostanze, patologie psichiatriche e da non sottovalutare, chi agisce intenzionalmente.

Identificata la popolazione di pazienti maggiormente soggetti a manifestazione aggressiva, si è osservato il fenomeno, analizzando i dati statistici sanitari, in Croce Verde Lugano [6] (CVL).

Dapprima si sono rapportati il numero degli interventi totali con gli interventi nei quali è stato applicato l’Atto Medico Delegato 12 “Stato di agitazione Severa”.

Il numero esiguo di pazienti al quale è stato applicato l’AMD 12 risulta decisamente basso, questo però è un dato non necessariamente fedele alla realtà. Solitamente si riporta nella cartella sanitaria del paziente l’applicazione dell’AMD di riferimento quando viene somministrato un medicamento, atto che non necessariamente avviene.

Successivamente si è scomposto il dato relativo all’applicazione dell’AMD12, stratificando le diagnosi assegnate dai soccorritori. Rispetto agli studi esposti in precedenza, troviamo la corrispondenza con le casistiche citate, l’AMD12 è stato applicato maggiormente nel problema principale (PP) 19 “Casi psichiatrici (iperagitazione, angoscia, stato depressivo) in minor misura nel PP17 “Intossicazione senza coma (OH, medicamenti, fumo)”.

L’Interassociazione di Salvataggio (IAS) ha codificato le condizioni cliniche che si riscontrano durante il soccorso in problemi principali, affinché si possa avere un miglior raggruppamento dell’utenza.

I due problemi principali sommati (intossicazione e casi psichiatrici) rappresentano quasi il 15% della totalità degli interventi, inoltre apprezzare è un numero in costante incremento.

Considerati questi dati si è deciso di perseguire l’obiettivo di identificare una scala di valutazione dell’aggressività.

Nella realizzazione della scala, si è quindi partiti verificando se, gli enti ambulatoriali o stazionari con i quali i Servizi Ambulanza collaborano, utilizzano già degli strumenti di valutazione. La volontà di confrontarsi con gli specialisti della disciplina medica e psichiatrica, vuole essere un atto di collaborazione e continuità della prassi lavorativa.

Simultaneamente si è consultata la letteratura, alla ricerca delle più aggiornate evidenze scientifiche.

Nella definizione dei consulenti al quale rivolgersi, sono stati considerati i risultati degli studi esaminati. Considerata la componente aggressiva e/o violenta è scontato il coinvolgimento delle forze dell’ordine. Per quanto riguarda la componente del disagio psichico ci si è riferiti alla Clinica Psichiatrica Cantonale, mentre per le intossicazioni al centro di competenza Ingrado, servizio che si occupa delle dipendenze. L’accesso a queste strutture avviene in un secondo tempo, è necessario rivolgersi in primo luogo all’ospedale regionale dell’Ente Ospedaliero Cantonale per escludere una componente organica alla base del comportamento aggressivo. Infine, visto che si citavano negli studi anche atti intenzionali, si è consultato il Penitenziario Cantonale.

La ricerca in letteratura è stata condotta consultando le principali banche dati quali: CINHAL Complete (EBSCO), Google Scholar, Cochrane Library, PubMed, UpToDate. Inoltre si è fatto capo a siti internet specializzati, quali organizzazioni, associazioni con specifiche competenze o in generale per fornire dati statistici.

Sono stati consultati anche due testi, il primo di Santullo [16] (2008) che raccoglie e cataloga per argomento le scale di valutazione in sanità, mentre Conti [4] (2000) è specifico per le scale utilizzate in psichiatria. La scala di valutazione ricercata doveva possedere i seguenti criteri: pochi item, relativa ad un contesto acuto, applicabile anche da personale non specializzato nell’ambito psichiatrico o delle dipendenze.

Risultati

Consulenti sul territorio

Gli agenti di polizia, durante il loro percorso formativo, ricevono delle nozioni riguardanti la sfera psicologica tra cui la gestione dell’aggressività. Uno strumento sicuramente interessante è la Piramide di rischio di passaggio all’atto di violenza [7] (Istituto Svizzero di Polizia, 2020).

Questo strumento aiuta gli agenti di polizia a valutare il rischio di passaggio all’atto violento a seguito di minaccia da parte della persona coinvolta, non necessariamente si deve trattare di un paziente. Questo chiarimento vale per tutti gli strumenti utilizzati dagli agenti di polizia. Si tratta di un metodo di raccolta di informazioni strutturato affinché si possano individuare i fattori di rischio scatenanti.

Un altro strumento sicuramente fondamentale nell’affrontare le situazioni di conflitto è l’utilizzo della forza [8] (Istituto Svizzero di Polizia, 2015). Da questa scala si trae un insegnamento che deve sempre accompagnare l’operato del soccorritore. Il soccorso che si va a prestare si colloca in una situazione dinamica e non statica, giunti sul luogo la persona/paziente può modificare la sua risposta relazionale, assumendo atteggiamenti collaborativi o ostili anche in funzione dell’interazione che si crea. Nonostante questi possibili cambiamenti, chi interviene deve adattare la propria modalità di risposta, sempre nel rispetto della proporzionalità.

Il personale del Pronto soccorso (PS) dell’EOC, non utilizza una scala di valutazione dell’aggressività per la presa a carico del paziente aggressivo e/o violento. Il loro approccio si riferisce all’accogliere l’escalation di aggressività applicando le tecniche di de-escalation. In alcuni PS è presente un agente di sicurezza, se però le condizioni per la sicurezza sono critiche viene richiesto l’intervento della Polizia. Inoltre si avvalgono di un supporto esterno, frutto di una convenzione con l’Organizzazione Socio Psichiatrica Cantonale (OSC). Il servizio ambulatoriale di psichiatria e psicologia, viene richiesto in PS al fine di valutare lo stato clinico psichiatrico o psicologico del paziente.

La Clinica Psichiatrica Cantonale nel 2004 ha intrapreso un percorso virtuoso per migliorare la gestione dell’aggressività, oltre all’obiettivo di ridurre le contenzioni fisiche. Gli strumenti adottati dal personale della Clinica si fondano sulla prevenzione e sul ciclo dell’aggressione.

Il ciclo dell’aggressione è un modello presentato originariamente da P. Smith, con l’intento di descrivere le fasi che compongono un episodio di aggressività. In seguito è stato oggetto di ulteriori analisi e complementi. Ad oggi si associa agli autori Maier e Van Rybroek, Sanza [17] (1999). Oltre alla descrizione delle fasi, vengono proposti gli interventi di De-escalation e Talk-down. Anche il Servizio per le dipendenze Ingrado, fa riferimento al ciclo dell’aggressione. Il Penitenziario Cantonale attribuisce molta importanza all’osservazione della persona. 

Dall’osservazione spesso emergono atteggiamenti, dichiarazioni verbali, posturali e altro che possono già̀ dare degli indizi e quale strategia adottare per l’approccio. La scala MOAS (Modified Overt Aggression Scale) viene adottata a seconda dei casi, non in maniera protocollata, in quanto gli aspetti clinici hanno un peso maggiore della scala stessa. 

Soventemente viene adottata la scala Broset Violence Checklist – BVC, più rapida, e solo per segnalare al nostro interno un punteggio.  Quest’ultima è costituita da 6 items attraverso i quali il personale medico ed infermieristico può determinare il potenziale rischio di comportamenti violenti da parte di un paziente entro le 24 ore. Si è dimostrata efficace anche nella previsione a 72 ore.

Anche in questo contesto viene applicata la de-escalation, la persona che assume un atteggiamento aggressivo spesso non si sente compreso ed attraverso il suo comportamento violento vuole esprimere questo disagio, per cui, se si provano a riconoscere le esigenze dell’interlocutore, si possono evitare episodi di rabbia incontrollata. Il confronto con gli esperti clinici del territorio, ha fatto emergere delle criticità che riguardano il contesto pre-ospedaliero.

La riflessione che è stata condivisa riguardava la posizione di partenza svantaggiata del soccorritore.  I consulenti hanno fatto notare che il soccorritore si confronta spesso con un paziente sconosciuto, non si conosce la sua storia di vita, la sua anamnesi medica e nemmeno le informazioni riguardanti i giorni precedenti. Nel contesto stazionario o ambulatoriale, queste preziose informazioni supportano il personale curante nella presa a carico dei pazienti. Tutta l’ équipe conosce il paziente, i suoi modi di vivere la condizione patologica, gli elementi che lo supportano nei momenti di crisi. 

L’accesso alla cartella clinica permette di comprendere se, nei giorni precedenti, vi sono stati segnali di aumento della tensione che potrebbe portare ad incremento dell’aggressività. Riportati nel decorso, quegli episodi possono essere letti come trigger o fattori scatenanti. Preso atto della condizione clinica si attuano tutte le strategie necessarie per mitigare l’escalation della situazione, basato su un rapporto di fiducia già instaurato.

Il soccorritore invece non ha accesso alle informazioni. Magari, anche se fosse già capitato di intervenire più volte per lo stesso paziente, risulta comunque complicato ricordare da quali patologie sia affetto; oppure può trattarsi di un nuovo paziente, del quale non si conosce l’anamnesi e lo stile di vita. Le manifestazioni che il paziente esplicita durante l’intervento di soccorso possono essere reattive all’intervento stesso oppure il risultato di giorni di crisi.

Anche il luogo in cui si svolge l’intervento è importante, infatti per il soccorritore è ritenuto un fattore ostile in quanto, essendo sconosciuto, porta con sé problemi di sicurezza. Non è lo stesso per gli operatori ospedalieri che, nel loro reparto, operano in un ambiente familiare in termini di conoscenza e non solo.

Oltre al luogo di lavoro, vi è un importante differenza nella disponibilità di ulteriori risorse. Come riporta il ciclo dell’aggressione, le fasi si susseguono con dei tempi non stabiliti. In caso di improvviso assalto del paziente nei confronti dei curanti o degli altri pazienti, in pochi minuti possono giungere diversi collaboratori in supporto per la gestione dell’evento. Il soccorritore invece, se passasse da una situazione di apparente sicurezza dove non era stata precedentemente richiesta la collaborazione della polizia, ad una situazione di minaccia o di aggressione, non potrebbe contare su un immediato supporto.

Da queste considerazioni si è concertato che nell’ambito stazionario o ambulatoriale dove il paziente è noto, non vi è la necessità di riferirsi ad una scala di valutazione dell’aggressività. Sono presi in considerazione altri indicatori che delineano e monitorano l’andamento del paziente. 

Nel contesto pre-ospedaliero però, non avendo sufficienti informazioni sulla situazione, l’utilizzo di una scala di riferimento può orientare il soccorritore nel garantire la sicurezza di tutte le persone coinvolte e documentare le decisioni prese.

Ricerca in letteratura

L’applicazione in campo psichiatrico di scale di valutazione è oggetto di discussione, “Non deve stupire che l’utilizzo di strumenti standardizzati in quest’area d’intervento sia tuttora molto discusso e con una penetrazione inferiore rispetto ad altri campi della sanità” (Santullo, A.,2008).

L’analisi dell’evoluzione che propone Santullo è quella che le scale di valutazione trovavano applicazione maggiormente nella ricerca piuttosto che nella clinica quotidiana di osservazione. Da fine anni ottanta però alcuni Enti quali università, cliniche, organizzazioni Nazionali ed Internazionali, stanno lavorando affinché le scale di valutazione in ambito psichiatrico diventino sempre più uno strumento di lavoro a supporto degli operatori sanitari sul campo.

La ricerca di uno strumento che valutasse l’aggressività ha tenuto conto del comportamento assunto dal paziente. Secondo una pura osservazione empirica, il paziente potrebbe presentarsi con un comportamento non solo aggressivo ma anche con un atteggiamento agitato o violento. Si è quindi tenuto conto di queste tre condizioni.

Con la Direzione Sanitaria di Croce Verde Lugano, si è riflettuto sia sulle fondamentali osservazioni fornite dai consulenti interpellati, sia sulle scale di valutazione individuate. Come precedente evidenziato, il soccorritore può riferirsi ad una scala di valutazione in quanto deficitario di informazioni sanitarie sul paziente aggressivo o violento.

Con il supporto della swot analysis delle scale di valutazione si è delineata la volontà di considerare i punti di forza e le opportunità, al fine di inglobarle in un’unica scala maggiormente efficace. Da questa unione si è riusciti ad identificare una scala che rispettasse i criteri prefissati, ovvero rapidità di applicazione, risposta immediata e applicabilità da parte di personale non specializzato.

Durante l’assemblaggio della nuova scala sono state introdotte due modifiche importanti.

La prima ha riguardato l’abbandono del punteggio. Nella Piramide di rischio di passaggio all’atto di violenza, viene espresso un concetto interessante, ovvero le informazioni che si raccolgono non si sommano per dare un punteggio ma piuttosto per dare una visione globale.  Questa prospettiva ha permesso di conciliare la mancanza di informazioni del soccorritore, che sarebbero necessarie per valutare in modo più approfondito la condizione del paziente, con quanto gli è possibile recepire nella situazione acuta come l’intervento pre-ospedaliero.

La seconda modifica ha riguardato l’assegnazione di un codice colore per identificare il rischio di aggressione alla quale il soccorritore è esposto. Nella medicina d’urgenza, soprattutto nel triage dei pazienti si assegna un colore che identifica la gravità della condizione clinica del paziente permettendogli una lettura più rapida rispetto ad un codice alfabetico:

• Verde: identifica condizioni non urgenti e senza rischio di compromissione di una funzione vitale, perciò i pazienti codificati in verde non necessitano necessariamente di un intervento immediato

• Giallo: delinea una condizione di emergenza dove potrebbe sussistere un rischio di compromissione di una funzione vitale. Richiede un intervento sul paziente in tempi mediamente brevi

• Rosso: attribuisce la priorità assoluta di trattamento in quanto le condizioni cliniche sono compromesse e vi è il rischio di morte (Yancey & O’Rourke, [19] 2022).

Nella scala elaborata, è stato deciso di mantenere i coefficienti di ponderazione riportati nei diversi tipi di aggressività come nella MOAS, in quanto definiscono una progressione dei rischi legati alla sicurezza. Anche gli indicatori attribuiti ad ogni tipo di aggressività indicano un incremento delle manifestazioni, distribuiti come detto nei codici colore.

I codici colore assegnati a questa scala orientano con un linguaggio cromatico familiare il soccorritore nella lettura della situazione:

• Verde: nessun imminente pericolo di aggressione

• Giallo: possibile pericolo di aggressione, incremento dell’attenzione

• Rosso: reale pericolo di aggressione, adottare misure di sicurezza

È assolutamente fondamentale rammentare che si tratta di una condizione dinamica e non statica e che la valutazione del paziente dovrà essere tanto rapida quanto l’evoluzione della situazione.

L’applicazione della scala deve avvenire in funzione dell’interazione che si crea o si modifica tra il paziente e i soccorritori ma anche con i vari componenti degli enti di intervento presenti. Attuando le tecniche comunicative descritte nel ciclo dell’aggressione e dedicando il giusto tempo necessario per instaurare un rapporto di fiducia, è possibile che da un’iniziale preponderanza di indicatori rossi si ritorni ad una situazione controllata ed assertiva, viceversa da quest’ultima situazione, la stessa può esacerbare e rendere necessario il contenimento fisico. 

L’esperienza e la competenza individuale di ogni soccorritore permettono di valutare, soprattutto negli indicatori rossi, quando vi è un margine di relazione e quindi è giusto investire del tempo oppure se il paziente è fermamente oppositivo e procedere alla contenzione fisica con relativa somministrazione della terapia sedativa.

Discussione

L’applicazione pratica della scala è iniziata nel mese di maggio 2022 dapprima coinvolgendo un gruppo test composto da dieci soccorritori, successivamente tra settembre e dicembre 2022 è stata estesa la formazione a tutto il personale professionista di Croce Verde Lugano.

È stato richiesto loro di applicare la scala di valutazione dell’aggressività in tutti i casi ai quali era stata assegnata la diagnosi di intossicazione o casi psichiatrici, oppure in tutte quelle situazioni nelle quali i soccorritori erano confrontati con atteggiamenti aggressivi. Al termine dell’intervento, avviene la compilazione di un formulario di valutazione della scala composto da sei domande. Le prime quattro sono rivolte alle tipologie di aggressività, alle manifestazioni e al rispettivo codice colore. Essenzialmente si vuole verificare la corrispondenza tra tutti gli elementi. Le altre due vogliono essere un riscontro sull’effettiva utilità ed applicabilità della scala al fine di valutarne l’utilità nel protocollo dell’ Atto Medico Delegato 12.

Ad oggi, agosto 2023, sono stati compilati 85 formulari, l’87.1% delle risposte ritiene necessario adottare la scala di valutazione dell’aggressività.

Si procederà con la raccolta dei formulari fintanto che si avranno un numero sufficiente di valutazioni e soprattutto che siano documentate il maggior numero di situazioni dove il paziente si è manifestato aggressivo.

Conclusione

Durante la ricerca, non avendo trovato uno strumento rivolto all’ambito comportamentale nel contesto del soccorso pre-ospedaliero, ci si è posti l’interrogativo su quale fosse il motivo, non vi è necessità o non è mai stata considerata? Tale considerazione impone una valutazione assai più attenta.

Questo lavoro ha permesso di evidenziare una carenza da parte del soccorso pre-ospedaliero verso l’urgenza psichiatrica. 

In questo ambito, le competenze che si attivano prioritariamente sono quelle comunicative e relazionali. Bisogna investire il tempo necessario per instaurare un rapporto di fiducia e aderenza terapeutica con il paziente. Questo tassello fondamentale, l’investimento del tempo, non sempre è presente nell’agire del soccorritore diplomato. Spesso in questa casistica non ci si dà il tempo sufficiente per entrare in relazione e si ha il desiderio di concludere l’intervento in tempi rapidi. Privilegiando la relazione, il soccorritore viene toccato nelle sue emozioni, nei sentimenti, ciò lo espone su un terreno forse più difficile da gestire.

L’Atto Medico Delegato 12 non contempla score di valutazione o diversificazione della terapia secondo il riscontro clinico. Inoltre da parte dei soccorritori sta emergendo una necessità formativa rivolta al paziente psichiatrico, in quanto le casistiche stanno aumentando progressivamente negli anni.

Il contributo dei partners che collaborano con il soccorso pre-ospedaliero, con la loro competenza, ha permesso di instaurare un’ulteriore livello di conoscenza tra i servizi. Forse questo progetto avvierà lo spostamento dall’interprofessionalità alla transdisciplinarietà. La peculiarità del soccorso extraospedaliero permette e necessita di questo cambiamento.

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