Riforma del Soccorso Sanitario 118: si, ma che sia evidence based e multi stakeholder

Autore: Alessio Cortiana – Dottorando di Ricerca in Sanità Pubblica – Centro di Studio e Ricerca in Sanità Pubblica – Università degli Studi Milano-Bicocca

TITOLO ORIGINALE: Riforma del Soccorso Sanitario 118: si, ma che sia evidence based e multi stakeholder

Abstract

Il sistema di soccorso sanitario 118 in Italia risale al 1992 con il D.P.R. del 27 marzo di quell’anno.

Un sistema che sicuramente necessita di essere riformato vista ormai la lunga decorrenza temporale, ma che per vedere un nuovo modello organizzativo-gestionale necessita di una riflessione maggiormente strutturata che superi le contrapposizioni tra figure professionali sanitarie e volontarie, la dicotomia soccorritore volontario/dipendente e che veda un cambiamento sia del NUE 112 sia dei NEA 116.117, basando il tutto su un’analisi evidence based e multi stakeholder.

Ad oggi vi è scarsa letteratura peer reviewed sui modelli organizzativo-gestionali del soccorso sanitario in Italia, tale criticità si riscontra anche nella così detta “letteratura grigia”. Per operare una vera riforma con un sistema che sia innovativo si necessita di iniziare a condurre analisi quali-quantitative, multidisciplinari, che  non siano solo a carattere clinico ma che seguano anche i principi dell’health technology assessment.

Discussione

La riforma dell’emergenza medica territoriale torna al centro del dibattito politico e amministrativo con la presentazione pubblica nella seconda metà di settembre del disegno di legge della Senatrice Cantù volto all’ innovazione del sistema Emergenza-Urgenza sanitaria, in fase di dibattimento in Commissione. Parallelamente al precedente disegno di legge, troviamo la proposta dell’ on. Castellone avente lo stesso oggetto. Secondo le dichiarazioni rilasciate dal Ministro Schillaci pochi giorni fa in occasione di un’intervista per l’edizione speciale REAS di RescuePress, “Siamo in un momento significativo. Servono risposte concrete per chi lavora in prima linea”.

Questo ritorno di confronto pubblico, nel contempo, deve servire però anche come stimolo per la discussione stessa.

Alla lettura dei diversi contributi, dei programmi congressuali, seminari, convegni, seguendo le attività delle società scientifiche di settore, assistiamo a vorticose prese di posizione, proposte e contrapposizioni, talvolta anche intestine agli organismi proponenti.

La domanda che è necessario porsi è: come operatori del settore a vario titolo e nei diversi ruoli e come comunità scientifica stiamo adottando il giusto approccio al tema? Stiamo offrendo alla governance una visione prospettica realmente all’avanguardia, efficace ed efficiente affinché questa possa trarre la giusta ispirazione per le proprie iniziative legislative?

Ovviamente non esiste una risposta in termini assoluti che non rischi di essere frutto di un giudizio personale sull’intera questione e sulle singole proposte. D’altro canto, vi sono due considerazioni di natura generale che sicuramente possono essere richiamate: è necessario adottare un approccio evidence based e bisogna uscire da dinamiche antropologiche di auto-centramento come visione a monte nel formulare le proposte.

Se da un lato gli studi e le analisi peer reviewed o in letteratura grigia sul fronte clinico sono infiniti, possiamo constatare come siano pochi quelli che invece riguardano gli aspetti organizzativo-gestionali e abbiamo ancora meno studi basati su analisi costo-efficacia/costo-utilità svolti adottando un approccio avanzato come l’ HTA. Riformare un sistema basandosi solo sugli elementi clinici o sulla dimensione esperienziale (senza nulla togliere a questi due elementi) dei gestori e degli operatori rischia di essere fuorviante.

Dobbiamo sviluppare più analisi epidemiologiche che vadano a vedere il sistema nel suo intero, valutino le performance di questo e non solo gli outcome clinici. Sarà necessario anche considerare un percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) più ampio in una chiave bisogno-presa in carico–restitutio ad integrum, dove il soccorso sanitario non sia il “semplice trasporto modello taxi specializzato” in ospedale. Nel contempo dobbiamo anche promuovere analisi di valutazione delle tecnologie sanitarie impiegate (stiamo utilizzando i dispositivi maggiormente efficaci? “Questi dispositivi hanno una sostenibilità economica a fronte dell’impatto? Abbiamo strutturato i servizi secondo parametri di efficacia ed efficienza in un’ottica multidisciplinare?…).

Questa analisi in primis deve partire dal Flusso EMUR che è sottoutilizzato a fronte delle sue potenzialità. Tale modello, contiene già molte delle informazioni utili per svolgere queste valutazioni le quali necessitano solo di essere lette costruendo un pattern adeguato e inserite in una serie di analisi differenziate quali-quantitative che valutino anche l’impatto in termini di resilienza comunitaria nell’avere volontari formati che “vivono” con tali competenze la comunità, l’impatto delle campagne di comunicazione, et cetera.

Sul versante delle dinamiche antropologiche vediamo appunto numerose proposte da parte delle società scientifiche, delle associazioni di pubblica assistenza e soccorso e dalle sigle sindacali. Qual è però il target di queste proposte? Senza appunto un’analisi dei modelli e dei loro risultati rischiano di essere solo proposte autocentrate e di mediazione tra le parti.

Se è giusto volere il riconoscimento professionale del professionista soccorritore e autista (che sia volontario o dipendente poco cambia, poiché l’operato da condurre è lo stesso anche a fronte del Codice del Terzo Settore – D.Lgs. 117/2017), va portato avanti in una chiave che non ci veda tornare su modalità relazionali passate come si è già assistito con l’evoluzione della figura infermieristica in chiave evolutiva di contrapposizione alla figura del medico, basandosi su dinamiche che vertono sul “principio del contrappasso”. Non dobbiamo contrapporre il soccorritore all’infermiere, così come quest’ultimo non deve più essere contrapposto al medico. Bisogna adottare un approccio che si focalizzi su “chi fa cosa e come” in un sistema integrato in base alle proprie competenze e ai percorsi formativi.

Così come si sente parlare in molte proposte di sistema 118 Italia, che è tale solo se unico a livello nazionale, viceversa è solo l’insieme di modelli organizzativo gestionali basati su degli obiettivi comuni e non un unicum che si “peculiarizza” a livello regionale in base alle esigenze locali, secondo i principi di devolution come estrinsecati nel titolo V della nostra Costituzione. 

Un rischio alto nel non tenere conto di questi elementi è di avere delle soluzioni che saranno già inefficaci o superate una volta messe in atto. Dobbiamo si quanto prima e urgentemente riformare l’emergenza medica territoriale (di cui il soccorso sanitario 118 ne è solo una componente), ma adottando i giusti approcci. Dobbiamo volere un sistema nazionale, dove la modalità di erogazione del servizio, la formazione nel dettaglio e i modelli organizzativo-gestionali siano uguali per tutte le regioni, con possibilità di integrare, ma non di deviare. Non possiamo avere regioni che optano per l’aziendalizzazione/creazione di agenzie centrali e altre che optano a modelli dipartimentali. 

Dobbiamo avere un Sistema Italia e questo è tale se, mutuando dalla definizione di sistema in fisiologia, l’attività di organi diversi è regolata, in modo integrato e reciproco, al fine di mantenere costante la composizione materiale e l’energia dell’ambiente interno.

Stiamo riformando il settore, riformiamolo radicalmente. Creiamo un modello basato su un unico attore, che possibilmente sia un’azienda o un’agenzia regionale perché abbiamo bisogno già a livello locale di un’univocità centralizzata (ricordandoci che centralizzare non significa non delegare e non coinvolgere e localizzare a livello gestionale inferiore in prossimità al cittadino e che il modello aziendalistico centrale non necessariamente deve essere rappresentato da uno di quelli esistenti), che siedano attorno a un tavolo comune a livello nazionale avendo tutti la stessa forma giuridica e di struttura,  in un organismo a sua volta di coordinamento e indirizzo a livello centrale statale, un po’ sulla falsa riga, coi dovuti aggiustamenti e termini di paragone, a ciò che avviene col sistema nazionale di protezione civile.

Per fare ciò dobbiamo “alienare” altresì il Numero Unico di Emergenza 1-1-2 alla gestione sanitaria, dove è naturalmente e fisiologicamente nato, ma è ora che “lasci casa”, dando come presupposto la necessità anche qua di adozione su tutto il territorio nazionale senza esclusioni o eccezioni o dibattiti ulteriori. Il NUE 112 deve essere un asset trasversale ai secondi livelli, che garantiscono il soccorso e i diversi tipo di soccorso (pubblico, sanitario, tecnico) e non un’appendice succursale di quello sanitario, che si interfaccia con gli altri enti di soccorso per quanto di loro competenza. Deve essere una realtà a sé stante e, di più, questa può essere l’occasione per nazionalizzarlo a fronte di un modello già uniforme a livello della penisola. Questa può essere l’occasione per creare un organismo nazionale che lo gestisca e ne curi l’operatività per tutta Italia indipendentemente dall’interlocutore di secondo livello, nei confronti del quale deve diventare un interlocutore pienamente paritetico e che non abbia una strutturazione sanitaria, ma che sia frutto dello studio delle scienze strategiche e di gestione del rischio e della comunicazione e che nel fare ciò sia funzionale e complementare per tutti i provider di soccorso e tutte le tipologie di soccorso.

Così come dobbiamo chiederci se la gestione e la guida del soccorso sanitario extra ospedaliero possano essere ancora solo una competenza medica o infermieristica. Anche qui, la centrale operativa, i mezzi di soccorso di base o avanzati sono solo una linea produttiva di quello che deve essere un sistema più complesso. Deve essere un sistema che concepisca negli asset decisionali, programmatori e di direzione dei servizi. Sarà fondamentale la presenza di multidisciplinarietà e multi-professionalità, dove medici, infermieri e soccorritori siano i prestatori d’opera pronti a rispondere a una direzione che abbia una preparazione nella gestione dei sistemi di emergenza a tutto tondo, che inevitabilmente per quanto esperti sul campo, gli esercenti soccorso sanitario possono avere solo dal loro punto di vista. Nel concreto, a gestire una centrale operativa sarebbe meglio avere sociologi, politologi o ingegneri gestionali rispetto a medici e infermieri, che hanno una formazione diversa, non di sistema. A livello programmatorio è necessario avere medici e infermieri e soccorritori, ma assieme a giuristi, esperti di comunicazione, psicologi, sociologi, perché l’emergenza sanitaria non è mera presenza di malattia, ma frutto dell’alterazione dei determinanti di salute che sono economici, sociali e ambientali. Il Soccorso Sanitario è il passaggio finale di questa “autostrada” che è la richiesta di aiuto legata a un evento di natura medica, dove spesso in realtà si arriva anche per necessità a medicalizzare bisogni che sono maggiormente sociali, non dando così neanche la risposta appropriata e commisurata al bisogno del paziente e minando la tenuta del SSN dirottandone le risorse.

 Conseguentemente si pone la necessità di definire il ruolo del Numero Europeo Armonizzato 116.117. Anche qui come per il Soccorso Sanitario 118 vi è la necessità di un modello uguale per tutte le regioni, con adattamenti locali e che sia vera interfaccia interdipendente col soccorso sanitario e che sia in grado anche di connettersi con i servizi locali (servizi sociali, volontariato di comunità, farmacie ecc) andando a integrare i vari servizi, analogamente a quanto dimostrato con successo dalle esperienze dell’111 nell’NHS Inglese.

In conclusione, è evidente che è necessaria una riforma, ma è altrettanto evidente la necessità che questa sia evidence based e che non parta dal riorganizzare l’attuale modello, ma ne proponga uno nuovo a partire dallo studio e dalle analisi e che sia improntato alla multidisciplinarietà e alla relazione multi stakeholders.