Prevenzione del rischio biologico nel 118 alla luce dell’emergenza COVID-19

Titolo completo: La prevenzione del rischio biologico sui mezzi dell’emergenza territoriale 118 alla luce dell’emergenza COVID19: l’esperienza dell’AUSL di Bologna.

Autori

Matteo Bartolomei: infermiere, responsabile dell’accesso in emergenza Ausl Bologna;

Stefano Musolesi: infermiere, area emergenza e 118, Ausl Bologna;

Andrea Franceschini: infermiere, area emergenza e 118- CO118EE,  AUSL di Bologna;

Oscar Dell’Arciprete: infermiere, area emergenza e 118- CO118EE,  AUSL di Bologna;

Contatti di approfondimento: ma.bartolomei (at) ausl.bologna.it

Introduzione. Il servizio d’emergenza territoriale si è sviluppato nella nostra realtà dai primi anni 90, raggiungendo modifiche radicali, progredendo negli aspetti tecnologici, clinici e gestionali, realizzando una notevole implementazione del know-how del personale che vi afferisce.  Nonostante queste grandi conquiste ancora oggi scarsa attenzione è stata rivolta agli aspetti di sicurezza ambientale, pulizia e sanificazione dei mezzi, trascurando le potenziali implicazioni che queste mancanze possono avere sulla salute dei pazienti.

Metodi. Questo articolo è indirizzato a riflettere sulle condizioni di pulizia dei mezzi di soccorso e le tecniche più efficaci da attuare per garantire elevati standard di igiene a bordo attraverso le evidenze scientifiche disponibili.

Risultati. Nel 2015 Wepler ha rilevato, con uno studio osservazionale trasversale, la presenza di contaminazione sulle superfici delle ambulanze da parte di agenti patogeni resistenti alla meticillina; altri studi analizzati hanno fornito utili informazioni per individuare i punti critici e le azioni da mettere in campo.

Discussione. In questo articolo vengono riportati gli accorgimenti che sono stati presi rispetto i mezzi di soccorso per rispondere all’emergenza COVID-19 non sempre uniformi e standardizzati.

Conclusione. Considerato che il complesso sistema 118 è in continuo divenire ed è soggetto alle innovazioni scientifiche e tecnologiche, si ritiene che l’impegno non si concluda con questo articolo e ci si prefigge di perseguire un percorso di miglioramento continuo del sistema di emergenza territoriale, sia attraverso l’implementazione di quanto previsto dalle nuove linee guida delle società scientifiche di settore sia rifacendosi alle migliori esperienze nazionali e internazionali, implementando in modo proattivo le esperienze locali.

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Introduzione

Il servizio d’emergenza territoriale si è sviluppato nella nostra realtà dai primi anni 90, raggiungendo modifiche radicali, progredendo negli aspetti tecnologici, clinici e gestionali, realizzando una notevole implementazione del know-how del personale che vi afferisce.  Nonostante queste grandi conquiste ancora oggi scarsa attenzione è stata rivolta agli aspetti di sicurezza ambientale, pulizia e sanificazione dei mezzi, trascurando le potenziali implicazioni che queste mancanze possono avere sulla salute dei pazienti. A bordo delle ambulanze si attuano ormai procedure sanitarie con un elevato grado d’invasività (intubazione tracheale, drenaggio toracico, accesso intraosseo, ecc.), tecniche per le quali in ambiente ospedaliero sono richiesti elevati livelli di pulizia degli ambienti; in queste strutture si impiegano molte risorse per garantire adeguati standard di sanificazione, mentre minor attenzione è rivolta ai mezzi si soccorso per i quali, in diverse realtà, non è neanche prevista una procedura aziendale che riporti le indicazioni di base per le operazioni di pulizia/sanificazione e spesso non sono previsti controlli routinari sulla qualità degli interventi attuati.

Metodi

Questo articolo è indirizzato a riflettere sulle condizioni di pulizia dei mezzi di soccorso e le tecniche più efficaci da attuare per garantire elevati standard di igiene a bordo attraverso le evidenze scientifiche disponibili. Dalla ricerca bibliografica si evince che il tema è oggetto d’interesse in diverse realtà internazionali e dalla presenza di diverse pubblicazioni recenti se ne deduce l’attualità; questa ricerca bibliografica però non ha evidenziato una strategia ottimale consolidata; gli autori hanno infatti analizzato il tema da diverse prospettive; alcuni studi hanno indagato sull’effettiva presenza di carica microbica a bordo dei mezzi, sia sotto l’aspetto qualitativo che quantitativo.

Risultati

Nel 2015 Wepler[1] ha rilevato, con uno studio osservazionale trasversale, la presenza di contaminazione sulle superfici delle ambulanze da parte di agenti patogeni resistenti alla meticillina; ha campionato 150 ambulanze rilevando una contaminazione da batteri patogeni nel 7% dei test e notando che le superfici più contaminate risultano essere quelle a diretto contatto con i pazienti o il personale.

Mohamed A El-Mokhtar[2] nel 2018 con uno studio ha identificato, nel vano di alcune ambulanze, la presenza di diversi patogeni, alcuni resistenti alla meticillina e ai ß-lattamasi. La letteratura scientifica disponibile ci fornisce diverse prove della presenza di agenti patogeni all’interno dei vani sanitari delle ambulanze che possono essere responsabili della trasmissione di infezioni all’uomo, anche a causa della conformazione dell’ambiente stesso, caratterizzato da spazi ristretti e dalla presenza di differenti vani riempiti con diversi contenitori posti a breve distanza che ostacolano una corretta pulizia degli ambienti.

Nel 2017 Nlamh B O’hara[3] ha sequenziato, nel suo studio, il DNA di 398 campioni prelevati sui punti di maggior contatto rilevando che nel 2,6% delle letture si è rinvenuto del DNA umano e la presenza di diverse specie batteriche sia comuni che patogene, alcune manifestavano tracce di antibiotico resistenza; dallo studio si deduce che i siti maggiormente contaminati sono i sedili posteriori, il panello di controllo e lo steotoscopio.

Già nel 2014 Alrazeeni[4] aveva notato che la prevalenza dei tassi di crescita dei microorganismi patogeni all’interno delle ambulanze diminuiva del 60-90% dopo la fumigazione con perossido di idrogeno.

Un aspetto organizzativo importante è stato approfondito da Nobile[5] che ha inviato, nella sua ricerca del 2018, a 364 Medici iscritti all’associazione nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere italiani, un questionario strutturato in 3 parti: una richiesta di informazioni generali sulla struttura in gestione e il numero di veicoli in servizo disponibili, se fosse presente un manuale per il personale adetto ai veicoli di soccorso che contenesse le procedure per la pulizia e la disinfezione dei mezzi di soccorso e se fosse presente e il metodo ulilizzato per elaborare le procedura di puliza e disinfezione dei mezzi di soccorso. Al questionario hanno risposto solo il 26% dei contattati (96) dichiarando che il 67% di questi possiede nella struttura d’appartenenza una procedura per la pulizia e disinfezione dei mezzi di soccorso elaborata da gruppi di lavoro multidisciplinari, ma senza aver analizzato la letteratura scientifica; il 67% delle realtà indagate non ha inserito sul capitolato d’oneri per i servizi d’ambulanza una sezione deidicata alle medotiche di pulizia e disinfezione delle ambulanze.

Sandrine[6] nel 2018 evidenzia che le linee guida inglesi raccomandano l’utilizzo di personale specifico e addestrato per la puliza delle ambulanze; lo stesso tema è indagato anche da Somani[7] che eseguendo nel suo studio del 2019 un test alla bioluminescenza su 68 ambulanze, 32 pulite da paramedici e 36 affidate a operatori dedicati e opportunamente addestrati e ha rilevato un livello della carica batterica inferiore del 38% nelle ambulanze trattate da personale dedicato.  

La regione Emilia Romagna, nella pubblicazione Memo 6[8] del 2011, fornisce indicazione di considerare i veicoli di soccorso come veri e propri ambienti di cura, al pari delle strutture sanitarie dedicate all’urgenza e all’emergenza e ne raccomanda la pulizia e la disinfezione delle superfici tra un paziente e l’altro utilizzando pratiche per la prevenzione e controllo del rischio infettivo da MDRO, virus ed ectoparassiti.

Discussione

Il 2020 per la popolazione sarà ricordato come l’anno della pandemia da SARS-CoV-2, con tutti i sacrifici e restrizioni richieste alla popolazione; chi invece lavora in ambito sanitario si è trovato ad affrontare una situazione per certi aspetti inusuale: lavorare indossando tute e camici protettivi, visiere e mascherine. In questo articolo vengono riportati gli accorgimenti che sono stati presi rispetto i mezzi di soccorso per rispondere all’emergenza COVID-19 non sempre uniformi e standardizzati. Il SIIET, come altre società scientifiche, nel 2020 ha pubblicato delle raccomandazioni[9], basate sulle evidenze presenti, dove viene indicato come effettuare la sanificazione del mezzo di soccorso; i temi comuni da tenere in considerazione sono:

• Sanificare dopo ogni soggetto ritenuto potenzialmente contagioso (SARS, TBC, HIV, KPC, o altra patologia trasmissibile)
• In assenza del trasporto di soggetti potenzialmente contagiosi, ogni 24 ore effettuare una sanificazione generale
• Prediligere le lenzuola monouso e coperte monouso o sanificabili
• Evitare di creare all’interno dei mezzi di soccorso anfratti o zone difficilmente sanificabili

Queste raccomandazioni, frutto della ricerca bibliografica, rispecchiano anche i risultati di un’indagine effettuata sui mezzi di soccorso dell’AUSL di Bologna, pubblicata da Zonzini et al[10] nel 2021 sul sito InfermieristicaJ, nei quali sono stati effettuati tamponi per verificare la carica microbica misurata in unità formanti colonie (UFC), in tre diversi momenti:

• Ambulanza “sporca”;
• Ambulanza dove era stata effettuata la sanificazione con ipoclorito di sodio (Amuchina);
• Ambulanza dove è stata effettuata la sanificazione e ozonizzazione;

I dati mostrano che la sanificazione meccanica e l’ozonizzazione è migliore rispetto alla sola rimozione meccanica. Al fine di garantire una sicurezza maggiore, intesa come riduzione di rischio biologico sia agli operatori sia agli utenti che usufruiscono dei mezzi di soccorso, nella Ausl di Bologna sono state introdotte delle migliorie:

• Utilizzo di lenzuola monouso
• Creazione di un servizio centralizzato di sanificazione convenzionato (CUS, Centro unico di sanificazione metropolitano) dei mezzi di soccorso anche convenzionati operativo h24
• Eliminazione delle coperte di lana, difficilmente sanificabili, sostituendole con prodotti tecnici specifici che possono essere sanificati con prodotti di uso comune (panni lavabili anche ad alte temperature)
• Contestualmente si è ragionato sulla definizione di caratteristiche tecniche e logistiche all’interno del vano sanitario che possano migliorare la sicurezza sotto punti di vista meccanico, fisico e biologico:
• È stato implementato un nuovo impianto di aerazione a tetto e sulla parete attrezzata, composto da un ventilatore-aspiratore di aria a tre velocità, montato nella parte alta posteriore del tetto e nella parete sinistra lato testa paziente. L’aspiratore ventilatore consente oltre 30 ricambi d’aria del vano sanitario all’ora massimo, con accensione e regolazione di flusso comandata dal pannello di controllo del vano sanitario (caratteristiche tecniche – portata: 2 x 700 m^3/h; voltaggio: 12volt; livello sonoro 63 db). Questa tecnologia ha un doppio sistema espulsione di aria per generare la massima depressione nel vano sanitario e lavorare in sinergia con l’impianto condizionatore per realizzare un ambiente a pressione negativa, con aspirazione dall’esterno per consentire la massima protezione agli operatori e pazienti.
• Inverter 2300W ad onda sinusoidale pura: converte la tensione di batteria 12 Volt in tensione pura 220 Volt AC per facilitare i trasporti complessi.
• Rivestimento delle porte con pannellature in materiale plastico termoformato ABS completamente sanificabile
• Posizionamento di tutti i kit all’interno dei vani chiusi dedicati, per evitare contaminazioni durante il loro inutilizzo.
• Introduzione sedile per operatore nel vano sanitario ergonomico, ruotabile e con cintura di sicurezza a tre punti.

Conclusioni

Considerato che il complesso sistema 118 è in continuo divenire ed è soggetto alle innovazioni scientifiche e tecnologiche, ai cambiamenti delle istanze sanitarie, alle sempre più contenute risorse economiche disponibili, si ritiene che l’impegno non si concluda con questo articolo e ci si prefigge di perseguire un percorso di miglioramento continuo del sistema di emergenza territoriale, sia attraverso l’implementazione di quanto previsto dalle nuove linee guida delle società scientifiche di settore sia rifacendosi alle migliori esperienze nazionali e internazionali, implementando in modo proattivo le esperienze locali.

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[1] Alrazeeni D, Al Sufi MS. «Nosocomial infections in ambulances and effectiveness of ambulance fumigation techniques in Saudi Arabia. Phase I Study.» Saudi med. J 11, n. 35 (2014): 1354-60.

[2] Mohamed A El-Mokhtar, Helal F Hetta. «Ambulance vehicles as a sourc of multidrug-resistant infections: a multicenter study in Assiut City.» In Infection and Drug Resistance, 587-594. Egypt, 2018 .

[3] NIamh B O’hara, Harry J Reed, Ebrahim Afshinnekoo, Donell Harvin, Nora Caplan, Gail Rosen, Brook Frye, Stephen Woloszynek, Rachid Ounit, Shawn Levy, Erin Butler, Christopher E Manson. «Metagenomiic characterization of ambulances across the USA» In Microbiome, 125. 2017 Sep.

[4] Alrazeeni D, Al Sufi MS. «Nosocomial infections in ambulances and effectiveness of ambulance fumigation techniques in Saudi Arabia. Phase I Study.» Saudi med. J 11, n. 35 (2014): 1354-60.

[5] M.Nobile, C pasquarella, T Baldovin, S. Brusaferro, B. Casini, M.L. Cristina, M.M. D’Errico, G. Finzi, M.T. Montagna, I. Mura, R. Novati, G. Privitera, G. Ripabelli, G. Schirripa, L. Sodano, P. Vitali, S. tardivo, V. Teti, M.V. Torregrossa, E. Torri. «Result of survery of procedures for cleaning and disinfecting ambulances.» In Ann Ig, 64-69. 2018.

[6] Sandrine M, Anthony Weber, Brian J Maguire, Andrew W Taylor-Robinson. «Infection control protocols: Is time to clean up our act ? .» Australasian journal of paramedicine 15, n. 3 (2018): 15-8.

[7] Somani T, Simpson P, Agho K, Morris D, Hipsley K, Thyer L, Bartolo D, Johnson S, Schrieber A, Fierravanti G. «Environmrntal cleanliness of emergency ambulances a prospective comparative study.» Infection, disease and health 24, n. 1 (2019): 3-4.

[8] Regione Emilia Romagna. «Memo 6.» A cura di Federica Sarti. Bologna: centro Stampa regionale, Regione Emilia Romagna, 2011.

[9] SIIET Società Italiana degli Infermieri di Emergenza Territoriale, raccomandazioni sulla disinfezione dei mezzi di soccorso, “Sanificazione dei mezzi di soccorso durante l’emergenza COVID-19”. 2020.

[10] Zonzini C, Chiossi S e Musolesi S. “l sanificazione delle ambulanze del servizio di emergenza territoriale (112/118) in Italia. Uno studio pilota”. InfermieristicaJ, 2021.