Ma quanto mi costi! Mappare gli sprechi nell’emergenza sanitaria

TITOLO: Ma quanto mi costi! Mappare gli sprechi nell’emergenza sanitaria

AUTORE: Guglielmo Imbrìaco, (Centrale Operativa 118 Emilia Est, Emergenza Territoriale, Elisoccorso, AUSL di Bologna) ✉️

CONFLITTO DI INTERESSI: L’autore dichiara l’assenza di conflitti di interessi

INTRODUZIONE

A partire dagli anni 90 si sono cominciate a diffondere teorie di organizzazione aziendale derivate dal Toyota Production System e contrapposte alla produzione industriale di massa, mirate principalmente a “snellire” i processi produttivi, aumentando l’efficienza e riducendo gli sprechi.

Tra i diversi strumenti di questo approccio gestionale, la classificazione degli sprechi in sette categorie consente di identificare su quali processi è opportuno intervenire per migliorare l’efficienza complessiva del sistema. I sette sprechi sono:

• i difetti (errori nel processo produttivo che pregiudicano il prodotto finale);
• la sovrapproduzione (produzione di prodotto finale in quantità superiori alla domanda o prima che sia effettivamente richiesto, con conseguente accumulo di rimanenza e/o rischio di scadenza);
• il trasporto (spostamenti non necessari del prodotto, che comportano spreco di tempo, aumento dei costi e rischi di danneggiamento o perdita del prodotto);
• le attese (sono rallentamenti dei processi produttivi, causati dalla mancata sincronizzazione tra processi o da “colli di bottiglia” che generano “tempi morti”);
• le scorte (un approvvigionamento in eccesso di materie prime, semilavorati e prodotti finiti comporta costi e una potenziale perdita di valore dei prodotti);
• i movimenti (i movimenti di personale e macchinari che non aggiungono valore al processo produttivo devono essere analizzati e minimizzati, per ridurre il rischio di usura, danneggiamenti e infortuni);
• l’overprocessing (l’aggiunta di attività aggiuntive non necessarie o di risorse umane o materiali di livello più elevato rispetto alle reali esigenze del processo produttivo).

Il Lean thinking, o “pensiero snello”, si basa non solo sull’individuazione ed eliminazione degli sprechi attraverso la standardizzazione di processi e prodotti, ma anche sul miglioramento continuo e sul coinvolgimento e il contributo delle persone. L’approccio Lean e l’analisi degli sprechi possono essere applicati a molteplici attività produttive e anche al contesto sanitario.[1,2]

I servizi di emergenza sanitaria sono sistemi complessi e il loro funzionamento richiede un consistente impiego di risorse, sia in termini di personale, nelle diverse specializzazioni professionali, che materiali, sia per quanto riguarda le dotazioni tecnologiche e infrastrutturali delle centrali operative che per acquisto e manutenzione dei mezzi di soccorso. Inoltre, l’allestimento di ambulanze, automediche ed elicotteri e dei relativi zaini e borse con i dispositivi sanitari rappresenta una ulteriore consistente voce di spesa, che può essere considerata un costo fisso, in quanto il mezzo di soccorso deve (o per lo meno dovrebbe) essere sempre equipaggiato con la dotazione di presidi e device previsti da una apposita checklist.

APPROCCIO STANDARDIZZATO AI COSTI SANITARI

L’utilizzo del materiale, in particolare quello monouso come farmaci, cateteri vascolari o semplicemente garze, può essere considerato un costo variabile in quanto correlato al numero e alla tipologia di interventi. Per meglio comprendere l’impatto economico dei dispositivi sanitari si pensi ad esempio a quali sono i costi di prodotti di uso comune, come un catetere venoso periferico (circa 0,50-0,70€) e una medicazione adesiva in poliuretano trasparente (circa 0,35-0,50€)[NOTA], moltiplicati per il numero di pazienti a cui viene posizionato un accesso vascolare e a cui è necessario aggiungere i cateteri venosi utilizzati per tentativi falliti di incannulamento e quelli che devono essere sostituiti perché in scadenza o per deterioramento della confezione, che ne pregiudica la sterilità. Se però i cateteri venosi rappresentano un dispositivo di costo contenuto, ai fini di una analisi economica dobbiamo tenere in considerazione che questi dispositivi sono utilizzati frequentemente. Inoltre i kit di soccorso contengono presidi e dispositivi ad alto costo ma utilizzati raramente, necessari alle manovre di rianimazione e stabilizzazione di pazienti altamente critici (si pensi ad esempio ai kit da drenaggio toracico o per cricotirotomia, molto spesso sostituiti perché prossimi a scadenza e “donati” a qualche collega che si occupa di formazione). Consentitemi questo esempio pratico… sul nostro bilancio delle spese annuali incidono di più una bottiglia di champagne all’anno o due/tre caffè al giorno?

L’emergenza sanitaria, e non solamente la componente preospedaliera, si basa su una sovrastima “fisiologica” che parte dal dispatch di centrale e accompagna il paziente per tutto il suo percorso all’interno del dipartimento di emergenza, talvolta fino alla dimissione e anche oltre. Molto spesso questa sovrastima “fisiologica” è dovuta alla carenza di informazioni certe sullo stato di salute e alla necessità di garantire una posizione di tutela del paziente e quindi cercando di non aggravarne le condizioni, fino all’arrivo in ospedale o fino al termine di un iter diagnostico e al successivo ricovero o dimissione. Inevitabilmente questo approccio comporta nella maggior parte dei casi un aumento delle prestazioni erogate e, di conseguenza, dei costi. Per definire meglio l’impatto delle sovrastime sui costi, possiamo descrivere due situazioni, derivate dalla quotidianità lavorativa:

1. l’invio contemporaneo di due mezzi di soccorso, ad esempio una ambulanza con capacità assistenziale di base o intermedia e una automedica (o ambulanza medicalizzata);
2. il posizionamento di un catetere venoso periferico a un paziente stabile, a cui non segue alcuna somministrazione di terapia (la cosiddetta “vena precauzionale”).

L’esempio A costituisce un esempio di un utilizzo di risorse aumentato ma necessario, nonostante comporti un incremento dei costi variabili di carburante e usura di pneumatici e del mezzo in generale, oltre al rischio di incidente stradale, ed è legato all’organizzazione con diversi livelli di capacità assistenziale (a “doppia risposta”) del sistema di emergenza territoriale. Il vantaggio dei sistemi a “doppia risposta”, basato sull’intervento di mezzi di soccorso con capacità assistenziali Basic/Intermediate e supportato negli interventi più critici da mezzi Advanced, si realizza nella possibilità di un impiego più flessibile degli equipaggi Advanced.

L’esempio B, secondo l’approccio dei sette sprechi, può essere identificato come overprocessing. Il posizionamento di un dispositivo intravascolare non necessario si configura come spreco, in quanto comporta una serie di effetti negativi, reali o potenziali, senza influire sull’outcome finale dell’assistito. Molto spesso cateteri di calibro ridotto sono soggetti a occlusione o dislocazione durante il trasporto, oppure non consentono l’esecuzione di prelievi ematici all’arrivo in pronto soccorso, ed è quindi necessario reperire un ulteriore accesso vascolare, con aggravi di costi per materiali e personale, allungamento dei tempi di assistenza, aumento del rischio di potenziali complicanze e discomfort per l’assistito.

Il fenomeno del posizionamento di cateteri venosi da parte del personale dell’emergenza, a cui non segue un effettivo utilizzo, è stato analizzato e descritto da diversi autori. Uno studio retrospettivo su oltre 33.000 missioni di soccorso ha riportato che nel 26% dei pazienti è stato posizionato un accesso venoso e di questi oltre il 45% non è stato utilizzato.[3] Ulteriori studi confermano questa tendenza: Kuzma et al. riportano che solamente il 17% dei cateteri venosi è stato effettivamente utilizzato,[4] mentre Bester & Sobuwa riportano un utilizzo per infusione di liquidi nel 18,8% dei casi e per somministrazione di farmaci nel 9,2%, sul totale degli accessi vascolari posizionati.[5] Questo esempio sui cateteri venosi periferici fa ben comprendere come un intervento di routine e di basso costo, se moltiplicato su grandi numeri possa avere un impatto economico rilevante.

SPRECHI E RISCHI NEL 118 PER MANCATA STANDARDIZZAZIONE

Un ulteriore esempio, anche questo derivato dall’esperienza quotidiana, è riferito a un intervento di qualche settimana fa. Una paziente anziana, residente in un’area montana, ha richiesto l’intervento del 118 per un episodio sincopale, associato alla presenza di una marcata astenia da qualche giorno. I colleghi intervenuti (ambulanza e automedica) hanno rilevato un blocco atrio-ventricolare di III grado, con una frequenza cardiaca di circa 30 bpm. Nonostante la marcata bradicardia la paziente si presentava cosciente e collaborante, eupnoica, con valori pressori nei range di normalità. Il personale intervenuto ha posizionato sul torace della paziente le piastre per pacing transcutaneo, senza attivare la stimolazione elettrica.

In considerazione del potenziale rischio evolutivo e della distanza dall’ospedale di riferimento (circa 60 chilometri) è stato richiesto l’intervento dell’elicottero per il trasporto. Il personale dell’elisoccorso, dopo avere valutato le condizioni della paziente (stabili rispetto ai parametri sopra riportati), ha predisposto il monitoraggio per il trasporto, rimuovendo le piastre per pacing posizionate dai primi equipaggi intervenuti e sostituendolo con le piastre del monitor in dotazione (di marca e modello diversi). Durante il trasporto, con un tempo di volo di circa 15 minuti, non si sono verificate alterazioni dei parametri vitali e non c’è stata necessità di attivare la stimolazione elettrica transcutanea, La paziente è stata quindi accolta in Pronto Soccorso, dove è stata collegata ai sistemi di monitoraggio, sono state rimosse le piastre da pacing dell’elisoccorso e posizionato un nuovo set di piastre, di marca e modello diversi.

In questo intervento di soccorso, durato circa 90 minuti dall’arrivo del primo mezzo al ricovero in Pronto Soccorso, sono stati posizionati tre diversi set di piastre per pacing, collegati a monitor di marche diverse (nell’ordine Physiocontrol, Zoll, Philips) e la diversa forma dei connettori ha richiesto la sostituzione delle piastre da pacing a ogni cambio di monitor, configurando uno spreco (non identificabile nelle 7 categorie descritte in precedenza ma che potremmo descrivere come “mancanza di standardizzazione”). Se la stimolazione elettrica fosse stata attiva, la sostituzione delle piastre avrebbe richiesto l’interruzione del trattamento, seppure per tempi molto brevi, ma con potenziali rischi per la paziente. Per quanto di difficile realizzazione, in quanto sarebbe necessario un intervento da parte delle aziende produttrici di monitor-defibrillatori, la standardizzazione della forma dei connettori o la disponibilità di adattatori tra i diversi connettori consentirebbero un risparmio in termini economici e, in caso di terapia elettrica in atto, di non dover interrompere il trattamento durante il cambio delle piastre.

CONCLUSIONI

Questa sommaria analisi, assolutamente non esaustiva, ha l’obiettivo di focalizzare l’attenzione su come alcuni interventi svolti dai servizi di emergenza sanitaria preospedaliera possano impattare sui costi finali di gestione del servizio e, di conseguenza, sulla spesa pubblica. Ferma restando l’assoluta priorità della salvaguardia delle condizioni di salute degli assistiti, mission principale dei servizi sanitari, la consapevolezza di questi aspetti, unita alla competenza e all’esperienza degli operatori, può contribuire a una concreta ottimizzazione dei processi, sia in termini di appropriatezza degli interventi che di contenimento della spesa. Inoltre, è auspicabile una fattiva collaborazione tra gli operatori direttamente coinvolti nello svolgimento del servizio e i produttori di dispositivi ed elettromedicali, per attuare strategie di standardizzazione dei dispositivi e di riduzione degli sprechi.

Bibliografia

1. Cacciatore P, Calabrò GE, Mogini V, et al. Lean thinking in the hospital setting – Results of a systematic review of literature. Ig Sanita Pubbl. 2019;75(1):29-50.
   
2. D’Andreamatteo A, Ianni L, Lega F, Sargiacomo M. Lean in healthcare: A comprehensive review. Health Policy. 2015;119(9):1197-1209. doi:10.1016/j.healthpol.2015.02.002
   
3. Gonvers E, Spichiger T, Albrecht E, Dami F. Use of peripheral vascular access in the prehospital setting: is there room for improvement?. BMC Emerg Med. 2020;20(1):46. Published 2020 Jun 9. doi:10.1186/s12873-020-00340-z
   
4. Kuzma K, Sporer KA, Michael GE, Youngblood GM. When are prehospital intravenous catheters used for treatment?. J Emerg Med. 2009;36(4):357-362. doi:10.1016/j.jemermed.2007.11.054
   
5. Bester BH, Sobuwa S. Utilisation of prehospital intravenous access. S Afr Med J. 2014;104(9):615-618. Published 2014 Jul 22. doi:10.7196/samj.7969

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[NOTA] Prezzi indicativi, variabili a seconda di marca, modello, calibro e prezzo di aggiudicazione della fornitura.