L’interpretazione dell’emogasanalisi. La proposta di uno strumento infermieristico

Mirko Pistacchi – Infermiere specialista in Area Critica ed Emergenza – Pronto Soccorso – Ausl Imola

ABSTRACT

L’emogasanalisi (EGA) è un prelievo di sangue arterioso in grado di fornire in modo rapido dettagli talvolta indispensabili per l’inquadramento della condizione clinica del paziente.

L’ EGA valuta alcuni parametri fondamentali quali: l’ossigenazione, la ventilazione, il pH ed i bicarbonati.

Nei contesti di Emergenza-Urgenza l’ interpretazione corretta e rapida di un’ EGA è fondamentale. In letteratura non troviamo scale di valutazione per l’ interpretazione EGA, ma bensì linee guida ed algoritmi interpretativi che in molti casi rendono la lettura del reperto clinico molto soggettiva ed operatore-dipendente.

Per sopperire a questa problematica, nasce l’ idea di creare uno strumento infermieristico per l’ interpretazione dell’ EGA nel paziente adulto, in particolare modo in Pronto Soccorso, in modo da realizzare uno strumento affidabile e di rapido utilizzo per identificarne le alterazioni.

Lo score è stato elaborato ricercando in letteratura i normali parametri EGA, le principali alterazioni patologiche ed i vari meccanismi di compenso, attribuendo un’ ALERT ad ogni parametro. Sulla base delle alterazioni riscontrate e della loro importanza in termini clinici, viene assegnato un punteggio che indica la qualità dell’Emogasanalisi eseguita sul paziente, al fine di indirizzare il professionista verso una prima ed accurata valutazione del reperto clinico.

La scala “EGA EMERGENCY RISK”, potrebbe essere uno strumento utile nella pratica infermieristica, soprattutto nei contesti di Emergenza-Urgenza ed in fase di Triage per individuare i pazienti a rischio. Questa coadiuverebbe il professionista nell’ attribuire un codice di priorità ed attivare tempestivamente i percorsi sanitari dedicati per quei pazienti che presentano alterazioni critiche o potenzialmente tali.

INTRODUZIONE

Ormai da molto tempo sentiamo parlare delle criticità assistenziali dei Pronto Soccorso. L’ampiezza dell’utenza servita ed il continuo incremento della mole di lavoro del personale sanitario, genera un aumento dei tempi di attesa ed un incremento direttamente proporzionale delle probabilità di errore nell’ individuare i pazienti così detti a “rischio“. Da qui nasce la necessità di sviluppare strategie e strumenti operativi validi ed efficaci per individuare tempestivamente le alterazioni critiche e potenzialmente critiche dei pazienti  che si rivolgono al D.E.A. tramite esami che richiedano poco tempo e che possano essere effettuati al momento della prima presa in carico, consentendo ai professionisti sanitari di inquadrare immediatamente e nel modo più accurato possibile il paziente.

• IL TRIAGE

Il Triage è il processo clinico attraverso il quale viene stabilito un ordine di priorità con il quale gli utenti accedono alle cure in pronto soccorso. Il triage si rende necessario per gestire al meglio le risorse dei Pronto Soccorso, spesso utilizzati dall’utenza in maniera impropria, garantendo una rapida risposta alle vere e proprie emergenze a discapito di urgenze minori e differibili.

Il Triage, è di fatto il primo step di accesso al Pronto Soccorso ed il suo svolgimento è responsabilità infermieristica. Il professionista dovrà svolgere un’attenta valutazione volta alla definizione delle priorità̀ assistenziali dei singoli pazienti attraverso la valutazione della condizione clinica degli stessi e del loro rischio evolutivo. Il codice di priorità assegnato, garantirà l’ordine di presa in carico degli utenti.

La funzione di triage non riduce i tempi d’attesa dei pazienti, ma li ridistribuisce a favore di chi ha necessità prioritarie d’interventi in emergenza e urgenza.

Linee di Indirizzo nazionali sul Triage intraospedaliero

• L’ UTILIZZO DEGLI SCORES IN TRIAGE

Al fine di inquadrare nel miglior modo possibile i Pazienti che si Rivolgono al Pronto Soccorso, il Professionista addetto a Triage può servirsi di score e sistemi di stratificazione che, integrando alcuni dati emersi dagli esami clinici e obiettivi, permettono di definire una condizione di stabilità o meno del paziente ed eventualmente anche una possibilità di rischio evolutivo della patologia o della sintomatologia.

Oltre che a integrare il processo di assegnazione dei codici, i sistemi di scores possono permettere di identificare i pazienti con un maggiore rischio o  che richiedono un maggiore utilizzo di risorse nel breve termine.

L’adozione di scale di valutazione, consente anche al professionista di valutare l’eleggibilità di un paziente all’instradamento verso un percorso “Fast Track” o “See and Treat”, modelli utilizzati in alcuni PS Italiani per gestire nel minor tempo possibile urgenze minori e differibili, così da evitare il sovraffollamento del Dipartimento di Emergenza ed Accettazione.

• EMOGAS-ANALISI (EGA)

L’ EGA rappresenta l’indagine di laboratorio definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come “l’esame, in assoluto, con il miglior rapporto costo/benefici”.

L‘ EGA è il risultato di un prelievo di sangue arterioso in grado di fornire in modo rapido dettagli, talvolta indispensabili, per l’inquadramento della condizione clinica del paziente. L’esame consente di misurare alcuni parametri fondamentali quali: PaO2, PaCO2, pH, bicarbonati, glicemia, emoglobina, elettroliti, CO-ossimetro e lattati. Consente anche di calcolarne altri, come ad esempio il P/F ratio.

Le principali indicazioni per eseguire un’ EGA nel paziente acuto sono:

• Difficoltà respiratoria
• Squilibri metabolici
• Paziente critico

L’EGA in molte occasioni si rivela un’ esame di estrema importanza poiché in pochissimi minuti consente di effettuare un’accurata valutazione della funzione respiratoria, dell’ossigenazione, della ventilazione e dell’equilibrio acido-base nei pazienti acuti. L’Emogasanalisi inoltre è utilizzata per monitorare nel tempo le condizioni cliniche di un paziente in seguito ad una sua evoluzione o verificarne la risposta terapeutica durante uno specifico trattamento; come per esempio la NIV.

• I PRINCIPALI PARAMETRI EGA

FIO₂: La prima cosa da rilevare per elaborare un EGA è la FIO₂, ovvero la frazione inspirata di ossigeno presente nel contesto respiratorio del paziente, essa può variare dal 21% se il paziente si trova in aria ambiente, fino al 100% in relazione alla quantità di ossigeno somministrato ed al presidio utilizzato.

PaO₂: Indica la pressione parziale di ossigeno, i valori normali sono compresi tra 80 e 100 mmHg. Una diminuzione dei valori inferiore ad 80 mmHg è definita ipossia. In letteratura viene definito critico un valore inferiore a 40 mmHg.

P/F RATIO: Indica il rapporto tra la PaO2 e la FIO2 ed è indice della respirazione alveolare, può essere considerato normale un valore superiore a 350. In letteratura viene definito critico un valore inferiore a 200.

pH: Indica l’ equilibrio acido-base, il range è compreso tra 7,35 e 7,45. Un pH inferiore a 7,35 è definito acidosi, in letteratura viene definito critico un valore inferiore a 7,20. Un’ aumento del pH superiore a  7,45 è definito alcalosi, in letteratura è definito critico un valore superiore a 7,60.

PaCO₂: Indica la pressione parziale di anidride carbonica, i valori normali sono compresi tra 35 e 45 mmHg. In letteratura viene definito critico un valore superiore a 60 mmHg, ed inferiore a 10 mmHg.

HCO3; Indicano i bicarbonati, i valori normali sono compresi tra 22 e 26 mmol. In letteratura viene definito critico un valore inferiore a 10 mmol.

L’ EGA rileva anche altri parametri tra cui elettroliti, lattati, emoglobina e glicemia, tuttavia per l’ acquisizione di questi parametri può essere eseguito anche un’ EGA venoso, molto più semplice e rapido da effettuare.

• LE PRINCIPALI ALTERAZIONI RILEVABILI ATTRAVERSO L’ EGA

IPOSSIA: Consiste in una bassa quantità di ossigeno circolante ed è caratterizzata da una diminuzione della PaO2. In letteratura si divide in tre gradi:

• Lieve, caratterizzata da una diminuzione della PaO2 compresa tra 60 e 80 mmHg

• Moderata, caratterizzata da una diminuzione della PaO2 compresa tra 40 e 60

• Grave con valori di PaO2 inferiori a 40 mmHg.

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: Consiste in una condizione patologica dovuta ad una compromissione degli scambi respiratori. Viene definita insufficienza respiratoria grave una PaO2 inferiore a 60mmHg, mentre valori inferiori a 40 mmHg e/o con un P/R RATIO inferiore a 200, sono considerati critici. L’ Insufficienza respiratoria si divide in:

• Tipo 1, Ipossiemica, caratterizzata da ipossia con normocapnia

• Tipo 2, Ipossiemica – Ipercapnica, caratterizzata da ipossia ed elevati livelli di CO2.

ACIDOSI RESPIRATORIA : Caratterizzata da una diminuzione del pH, minore di 7,35 ed un’ aumento della PaCO2 superiore a 45 mmHg, ipercapnia.

ACIDOSI METABOLICA: Caratterizzata da una diminuzione del pH , minore di 7,35 ed una diminuzione dei bicarbonati, inferiore a 22 mmol.

ALCALOSI RESPIRATORIA: Caratterizzata da un’ aumento del pH, maggiore di 7,45 ed una diminuzione della PaCO2 inferiori a 35 mmHg, ipocapnia.

ALCALOSI METABOLICA: Caratterizzata da un’ aumento del pH , maggiore di 7,45 ed un’ aumento dei bicarbonati maggiore di 26 mmol.

• L’ INTERPRETAZIONE EGA SECONDO LE  LINEE GUIDA IRC (ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL)

Le linee guida IRC, vengono citate in vari testi scientifici per la stesura di algoritmi interpretativi.

L’ interpretazione EGA secondo le Linee guida IRC si articola in 6 step:

1. Come sta il paziente?
2. Il paziente è ipossico?
3. Il paziente è in acidemia o in alcalemia?
4. Com’è la PaCO2?
5. Com’è l’ eccesso di basi o il bicarbonato?
6. Alterazioni sia della PaCO2 che dell’ eccesso di basi o del compenso del bicarbonato.

Le linee guida IRC interpretano l’ EGA mediante una sequenza logica e definiscono chiave per la  sua interpretazione, la valutazione del paziente e la sua storia clinica, valutandone l’ ossigenazione, il pH, la ventilazione, il metabolismo ed il compenso.

Talvolta questo può rendere soggettiva e direttamente dipendente dal livello e dalle conoscenze dell’ operatore l’ interpretazione del reperto clinico.

OBIETTIVO

L’obiettivo di questo elaborato è quello di ricercare, attraverso una revisione della letteratura, l’ esistenza e/o l’utilizzo di score per il riconoscimento precoce delle alterazioni  EGA nei contesti di emergenza-urgenza nel paziente adulto.

L’obiettivo secondario, è quello di proporre uno strumento operativo per gli Infermieri che consenta il riconoscimento precoce di alterazioni significative già nei contesti di Triage.

METODI

Per verificare l’ eventuale esistenza di scale di valutazione per l’ interpretazione EGA nel paziente adulto nei contesti di emergenza-urgenza, è stata effettuata una revisione della letteratura ricercando tra le principali banche dati scientifiche, effettuando una libera ricerca su google , su manuali cartacei e consultando le principali società scientifiche italiane che si occupano di area critica ed emergenza-urgenza.

La ricerca è stata effettuata tramite l’utilizzo di internet e la consultazione di manuali scientifici.

La consultazione di queste banche dati è stata effettuata utilizzando una serie di parole chiave.

Alla base della strategia di ricerca, per un ottimale selezione degli articoli e interrogazione delle banche dati è stata formulata una metodologia PICO (patient, Intervention, comparison, outcome).

Attraverso il quesito di ricerca a cui si necessita rispondere ho formulato il seguente modello PICO illustrata in tab. 1

• QUESITO DI RICERCA

P-Popolazione	Paziente adulto con difficoltà respiratoria e/o con un sospetto squilibrio dell’ equilibrio acido-base.
I-Intervento	Riconoscimento delle principali alterazioni EGA in emergenza-urgenza
C-Confronto	/
O-outcome	Rapida identificazione dei pz che presentano alterazioni EGA attraverso l’ uso di scores.
Quesito di ricerca	L’utilizzo di strumenti operativi  in emergenza-urgenza, per il riconoscimento precoce delle alterazioni principali dei parametri EGA.

• LA RICERCA

Le banche dati esaminate sono state:

• Medline Pub-Med,
• Cochrane
• ilisi,
• Embase
• Cinhal

Per la ricerca sono stati utilizzati i seguenti  operatori booleani:

• interpetation and Blood Gas Analysis and Triage
• scores and  Blood Gas Analysis and Triage
• Blood Gas Analysis and fist aid
• Blood Gas Analysis or first aid

Altre fonti ricercate:

• FNOPI
• Google libera ricerca

Le società scientifiche consultate sono state:

• IRC
• SIMEU
• ANIARTI

LA PROPOSTA DI UNO STRUMENTO INFERMIERISTICO PER L’ INTERPRETAZIONE EGA.

L’ obiettivo di questo elaborato, successivamente ad una revisione della letteratura è quello di proporre  uno strumento operativo infermieristico per il riconoscimento delle alterazioni EGA, nel paziente adulto in Triage.

Questo progetto  è stato sviluppato da Mirko Pistacchi, Infermiere in servizio presso il pronto soccorso dell’ AUSL Imola, precedentemente nel pronto soccorso di Cecina,  in possesso di un Master di primo livello in Area Critica ed Emergenza, con esperienza in Rianimazione, Pronto Soccorso e come Infermiere di Anestesia in Blocco Operatorio.

La EGA EMERGENCY RISK è stata elaborata sulla base delle linee guida IRC 2015 (Italian Resuscitation Council) per fornire all’ Infermiere uno strumento per il riconoscimento delle principali alterazioni EGA, la sua creazione è stata sviluppata grazie all’esperienza svolta direttamente sul campo, inoltre sono stati ricercati in letteratura i valori fisiologici e patologici dei parametri EGA e le principali alterazioni.

EGA EMERGENCY RISK fig. (1)

Lo strumento può trovare indicazione nei pazienti con difficoltà respiratoria e/o dove venga sospettato un’alterazione dell’equilibrio acido-base, rilevando la FIO2, valutando l’ ossigenazione, la ventilazione, il pH ed il metabolismo, attribuendo un’ ALERT ad ogni parametro ed in base alla gravità delle alterazioni riscontrate assegnando un’ indice di rischio EGA, che va da basso ad alto.

Gli step in cui è strutturata la EGA EMERGENCY RISK SCORE sono :

• Valutare il paziente ; La prima cosa da comprendere è come sta il paziente, se presenta una sintomatologia che richiede un’ EGA o se necessitiamo nell’ immediato di valutarne alcuni parametri. Le indicazioni comprendono alterazioni respiratorie, un paziente critico e le alterazioni metaboliche sintomatiche dove viene sospettato uno squilibrio acido-base.
• Rilevazione FIO2; Consiste nel rilevare se il paziente sta respirando in aria ambiente ovvero al 21% o con ossigenoterapia rilevandone la relativa FIO2. La FIO2 varia sensibilmente in base al presidio utilizzato.
• Valutare il rapporto P/F; Consiste nel valutare parametri fondamentali come lo stato di ossigenazione del paziente, la presenza di un’ alterazione degli scambi gassosi e la relativa entità in base ai parametri riscontrati.
• Valutare il pH; Consente di valutare se il paziente presenta un pH normale o presenta acidemia o alcalemia.
• Valutare la ventilazione (PaCO2). Consente di valutare se il paziente ha un’ alterazione dei valori di PaCO2.

• Valutare i bicarbonati (HCO3). Consente di valutare se il paziente ha un’ alterazione dei valori di HCO3.

La  EGA EMERGENCY RISK, identifica le principali alterazioni ed attribuisce un indice di rischio, che va da basso ad alto in base alle varie alterazioni riscontrate.

• RISCHIO EGA BASSO. Non si rilevano alterazioni o l’ alterazione è lieve e circoscritta ad un solo  parametro EGA, necessita comunque di una valutazione medica.
• RISCHIO EGA MEDIO : Necessita di una valutazione medica, si rileva un P/F RATIO alterato e/o l’ alterazione di due o più parametri EGA.
• RISCHIO EGA MEDIO-ALTO : Necessita di una rapida valutazione medica. Si rileva l’ alterazione potenzialmente critica di uno o più parametri EGA.
• RISCHIO EGA ALTO : Necessita di una immediata valutazione medica.  Si rileva l’ alterazione critica di uno o più parametri EGA.

La struttura della EGA EMERGENCY RIK è stata realizzata su base cromatica anziché numerica, al fine di rendere lo strumento più intuitivo e rapido da utilizzare nei contesti di emergenza-urgenza.

Lo strumento  potrebbe presentare dei limiti operatore-dipendente, dovuti ad una errata esecuzione della procedura correlata al prelievo arterioso, l’ esecuzione di un EGA venosa, una scorretta gestione del campione di sangue, un’ errato inserimento dei dati ed una erronea interpretazione degli stessi.

Le cause di alterazione non operatore dipendente, potrebbero essere correlate ad un malfunzionamento della macchina analizzatrice e ad un’errato utilizzo dello strumento in pazienti che non necessitano di  un’ EGA arterioso.

RISULTATI

Nella presente revisione è stata ricercata la presenza di scale di valutazione per l’ interpretazione dell’ EGA nel paziente adulto in emergenza-urgenza,  inserendo le parole chiave sopra indicate. Non sono stati trovati  studi riguardanti l’ uso di scale , né l’ esistenza di score di valutazione per l’ interpretazione EGA in emergenza-urgenza nel paziente adulto.

La ricerca non ha prodotto risultati  per l’outcome dell’elaborazione PICO.

DISCUSSIONE

La revisione della letteratura non ha prodotto risultati riguardo la presenza di studi e score di valutazione per l’ interpretazione dell’ EGA nel paziente adulto nei contesti di emergenza-urgenza.

Dunque, l’ obiettivo di questo elaborato è stato quello di proporre uno strumento infermieristico per il riconoscimento rapido delle alterazioni EGA nel paziente adulto nei contesti di emergenza-urgenza.

La EGA EMERGENCY RISK, potrebbe fornire all’ infermiere una sequenza logica, correlata da un range di parametri fisiologici e patologici oggettivi per il riconoscimento delle alterazioni EGA,  ed in base alle alterazioni riscontrate,  attribuire un indice di rischio validato e repertato dal Medico di Emergenza-Urgenza.

Lo score potrebbe rivelarsi  utile nei contesti di emergenza-urgenza, in particolare durante la fase di triage, senza tralasciare il contesto obiettivo e clinico del paziente. Tale Score, consentirebbe al professionista di individuare tempestivamente i pazienti a rischio ed attribuire loro un codice di priorità adeguato instradandolo nei giusti percorsi diagnostico-terapeutici.

CONCLUSIONI

Nella  letteratura non troviamo scale di  valutazione per l’ interpretazione EGA nel paziente adulto nei contesti di emergenza-urgenza, ma linee guida ed algoritmi interpretativi che in molti casi rendono molto soggettiva e direttamente dipendente dal livello e dalle conoscenze dell’ operatore l’ interpretazione dell’emogasanalisi.

L’ obiettivo di questo elaborato, dopo aver effettuato una revisione della letteratura,  è stato quello di proporre uno score infermieristico per il riconoscimento tempestivo delle alterazioni EGA in emergenza-urgenza, in quanto gli Infermieri si trovano spesso  a confrontarsi con  l’ esame in questione  e con i suoi  risultati. Al fine di utilizzare al meglio ed in maniera produttiva tale score, non occorre solo eseguire la procedura di prelievo nel modo corretto ma, bisogna anche comprendere se  il risultato è patologico, se il paziente è in pericolo di vita o no e quindi intervenire nell’immediato.

Il suo utilizzo potrebbe essere esteso anche al personale infermieristico che raramente è coinvolto nell’ esecuzione e nell’ interpretazione dell’ EGA in reparti a bassa intensità, in modo da fornire uno strumento operativo  per  il precoce riconoscimento delle alterazioni dei parametri EGA e della loro gravità.

BIBLIOGRAFIA

1. european resuscitation council. advanced life support, irc edizioni , 2015

• Roberto Cosentini, Stefano Aliberti, Anna Maria Brambilla. abc della ventilazione non invasiva in urgenza, Mc Graw Hill. seconda edizione
• Mauro Mennuni. L’ emogasanalisi,  tutti i segreti in 20 casi clinici. SEEd, 2021

• A cura del gruppo niv simeu. insufficienza respiratoria acuta: dalla cpap alla niv, g.g edizioni medico scentifiche, 2020

• maurizio chiaranda, urgenze ed emergenze, istruzioni.,piccin.quarta edizione

• Dott. Francesco Sgambato, Dott. Sergio Prozzo. L ’equilibrio acido-base non è un tema ostico, Novembre, 2002. Ospedale «Sacro cuore di Gesù» – Fatebenefratelli – Benevento Dipartimento di Medicina U. O. C. di Medicina Interna Direttore: Dott. Francesco Sgambato

• Francesco Sgambato, con la collaborazione di Cosimo Caporaso, Ester Sgambato, Sergio Prozzo, L’ emogasanalisi un’ esame salvavita, SIMI POCKET, Società italiana medicina interna, 2017
• FrancescoSgambato,L’ ABC dell’ equilibrio acido – base ” umanizzato ” senza logaritmi – L’ essenziale,2016
• Kette ,Schiraldi. Emogasanalisi, fluidi ed elettroliti. IRC edizioni, 2008

1. Regione toscana. Manuale di formazione al Triage. anno 2019, versione 1.0

1. GFT GRUPPO FORMAZIONE TRIAGE. Triage Infermieristico. Mc GRAW HILL. quarta edizione

1. Gruppo formazione triage regione lazio, Manuale regionale Triage intra-ospedaliero modello Lazio a cinque codici,  , agosto 2019.

1. Mauro Fallani , Antonietta Merola Sara Gregori , Beatrice Tamagnini , Rodolfo Ferrari , Handbook dell’urgenza in medicina 1 giugno 2018,  Ediz. ampliata Copertina flessibile

1. Giandomenico Giusti, Maria Benetton, Guida al monitoraggio in area critica, maggioli editore
2. “Linee di Indirizzo Nazionali sul Triage Intraopsedaliero” (Accordo Stato-Regioni del.I Agosto 2019.Rep. N.Atti 143/CSR).
3. Linee di Indirizzo Nazionali sul Triage Intraopsedaliero” (Accordo Stato-Regioni del I Agosto 2019.Rep. N.Atti 143/CSR).