L’importanza del sangue a bordo nella gestione dei traumi. Analisi dei dati HEMS di Pegaso 2
VOL.3 | ISSUE 01 | ANNO 2023
DOI ON ASSIGNEMENT
ISSN 2674-0028
L’importanza del sangue a bordo nella gestione dei traumi. Analisi dei dati HEMS di Pegaso 2
Autore: Matteo Storti Gajani, infermiere di area critica. Mail: matteo.stortigajani(at)gmail.com
TITOLO: L’importanza del sangue a bordo nella gestione dei traumi: analisi dei dati dell’elisoccorso HEMS Pegaso 2
Quali sono i vantaggi reali che l’utilizzo di emazie può garantire al team ALS che opera in un contesto complesso come quello italiano? Il presente articolo, estratto di una tesi di laurea più ampia dal titolo “Gestione avanzata del paziente politraumatizzato vittima di incidenti stradali in stato di Shock: il progetto BOB nella Regione Toscana”, riporta i dati rilevati dal 2020 al 2022 nella base di Pegaso 2 a Grosseto, dove opera il servizio di elisoccorso della USL Toscana Sud-Est, diretto dal Prof. Stefano Barbadori.
In un precedente articolo (LINK) abbiamo affrontato l’importanza del sangue come protagonista nella rianimazione volemica dei pazienti vittime di Traumi e Politraumi. Nel contesto Europeo, le trasfusioni extra-ospedaliere, stanno lentamente entrando a far parte dei protocolli di intervento di equipaggi ALS dimostrando, anno dopo anno, risultati decisamente interessanti dal punto di vista statistico e clinico.
Non tutti sanno però che da qualche anno alcune ASL stanno sperimentando sul campo questa importantissima pratica. Un esempio è la USL Toscana Sud-Est che tramite la base di Elisoccorso di Pegaso 2 sta facendo da capofila in Italia in merito a questa importantissima pratica.
I protocolli BOB, entrati nelle procedure del team HEMS della base di Grosseto dal 2020, sono in linea con i protocolli DCR e con le nuove scoperte in ambito scientifico relative alla rianimazione volemica dei pazienti vittime di Traumi, Politraumi ed Emorragie Massive. In questo articolo, andremo ad analizzare i dati relativi alle prime trasfusioni effettuate in volo dal team ALS di Pegaso2.
Dal momento della sua attivazione, il progetto BOB ha consentito di trasfondere in volo ben 24 pazienti. Tali pazienti, sono stati studiati in base alle loro condizioni cliniche, alle dinamiche traumatiche ed ai parametri vitali di presentazione. Nel grafico qui affianco, sarà possibile verificare le diverse dinamiche accidentali che hanno costretto il paziente ad un intervento di trasfusione in volo.
Come si può verificare, la maggior parte delle attivazioni di tale protocollo è stata richiesta a causa di traumi di natura stradale, rendendo chiari i campi di principale applicazione ed importanza del protocollo.
Nei pazienti trasfusi, è stata effettuata una valutazione secondo la scala shock index. La scala Shock index, mette in relazione la Frequenza Cardiaca e la pressione arteriosa sistemica, permettendo di ottenere un valore ritenuto normale per gli adulti se compreso tra 0.5 e 0.7. L’interpretazione dei punteggi, avviene attraverso la tabella proposta che indica anche il tasso di mortalità associato ai singoli index.
Come si evince, la maggior parte dei pazienti trattati si presentava con uno shock-index compreso nelle classi “moderato” e “severo”. Ben 13 trasfusioni sono state effettuate su pazienti che possiamo definire, senza alcun dubbio, critici. L’elevata perdita volemica associata allo shock index, mostra come tali pazienti necessitino di assistenza immediata e mirata sulla loro patologia. Secondo diversi studi, l’impiego di soli liquidi tradizionali potrebbe essere addirittura controproducente.
Andiamo ora ad analizzare quelli che sono i valori pressori arteriosi rilevati prima e dopo la trasfusione di sangue effettuata on-target oppure in volo dall’equipaggio di Pegaso2.
Dal grafico, che mette in relazione i valori della PA di presentazione e post-trasfusione, si evince che i pazienti trattati secondo il protocollo BOB difficilmente abbiano avuto un peggioramento (altrimenti fisiologico) della loro condizione pressoria. Il controllo dell’emorragia e l’infusione di EC associati a quantità mai superiori ai 500ml di elettroliti hanno prodotto nei pazienti valutati una situazione stazionaria per il mantenimento della Pressione Arteriosa o addirittura Migliorativa, difficilmente negativa, come si evince dal grafico sottostante che non tiene conto dei pazienti deceduti, per i quali non ci sono riscontri PA in PS.
Un altro dato molto interessante, riguarda i benefici del trattamento. Dal grafico affianco, si può infatti notare come i pazienti con i trend PAS migliorativi fossero tra quelli con Shock Index prevalentemente moderato, a dimostrazione dell’efficacia del trattamento.
Un altro dato da considerare, riguarda la quantità totale di fluidi convenzionali trasfusi durante il soccorso. Nel grafico sottostante, la trasfusione di sangue viene indicata con “EC” e l’infusione di liquidi è indicata con “LEV”
differenza delle strategie di rianimazione volemica precedentemente adottate, dove i protagonisti principali erano i liquidi EV, vediamo come nel protocollo BOB questi passino quasi in secondo piano in termini volumetrici di infusione, trovando applicazione in diversi pazienti (ma non tutti) ed a somministrazioni ridotte, mai superiori ai 500ml. Questa caratteristica apprezzabile dal grafico, mostra come il progetto stia seguendo le principali strategie di trattamento dei pazienti secondo gli algoritmi ed i concetti della Damage Control Resuscitation.
Un ultimo dato particolarmente interessante riguarda la mortalità On-Target e End-Rescue dei pazienti trattati secondo il protocollo BOB. Dal grafico qui proposto, è possibile vedere come l’83% dei pazienti sia stato trasportato in ospedale con codice 3, identico a quello di partenza dell’elisoccorso e corrispondente al meglio noto “codice rosso”, indicativo di una condizione di elevata criticità del paziente. Solo il 17% dei pazienti è stato dichiarato deceduto con codice 4 e di conseguenza non trasportato.
E’ importante però specificare che il ritmo cardiaco di presentazione On-target e non End-Rescue era corrispondente ad Asistolia. Purtroppo, dunque, il 100% dei pazienti presentatisi in Asistolia nella fase On-Target hanno avuto lo stesso outcome nella fase End- Rescue, conclusasi con il non trasporto della salma. E’ possibile affermare, sulla base dei dati raccolti, che nessun paziente trattato con il protocollo BOB è morto durante il trasporto a bordo di Pegaso2; bensì tutti sono rimasti stazionari o con trend migliorativi nella fase End-rescue.
CONCLUSIONE
Il progetto BOB presso la base HEMS di Grosseto ha consentito, ad oggi, di trasfondere in volo 24 pazienti. Nonostante il campione ridotto, è possibile però effettuare alcune osservazioni per lo più positive ed ottimiste in merito al funzionamento del progetto. Tramite l’analisi dei dati ed i grafici precedentemente proposti, è stato possibile verificare come tale pratica abbia consentito di trattare efficacemente pazienti in condizioni critiche.
Come affermano alcuni studi, la stabilizzazione precoce di pazienti così critici con criteri di rianimazione volemica adeguati, consente anche di risparmiare sull’utilizzo di sangue (poco disponibile nel nostro paese) e di denaro in termini di costi dei ricoveri e relativa durata.
La USL Toscana Sud-Est, per garantire il massimo dell’assistenza e della qualità, sta effettuando ulteriori studi e raccolte dati sui pazienti per seguire anche il loro percorso ospedaliero post-emergenziale al fine di misurare l’efficacia del progetto BOB anche nel lungo termine e non solo nelle fasi di soccorso e trasporto. Alla data odierna, è in corso un interessante studio denominato “Spitfire”, volto a dimostrare l’efficacia dell’applicazione dei protocolli DCR su pazienti politraumatizzati in shock ipotensivo.
Lo studio, condotto nelle basi indicate nell’immagine citata nell’articolo, si propone di analizzare i dati relativi a più di 500 pazienti in shock ipotensivo trauma-indotto. Tale studio dimostrerà l’efficacia in termini scientifici delle pratiche di DCR direttamente sul territorio, aprendo così la strada ad un nuovo modo di trattare i Traumi maggiori in ambito extraospedaliero.
FONTI BIBLIOGRAFICHE
Lyon RM, de Sausmarez E, McWhirter E, Wareham G, Nelson M, Matthies A, Hudson A, Curtis L, Russell MQ; Kent, Surrey & Sussex Air Ambulance Trust. Pre-hospital transfusion of packed red blood cells in 147 patients from a UK helicopter emergency medical service. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017
Shackelford SA, Del Junco DJ, Powell-Dunford N, Mazuchowski EL, Howard JT, Kotwal RS, Gurney J, Butler FK Jr, Gross K, Stockinger ZT. Association of Prehospital Blood Product Transfusion During Medical Evacuation of Combat Casualties in Afghanistan With Acute and 30-Day Survival. JAMA. 2017
Tartaglione M, Carenzo L, Gamberini L, Lupi C, Giugni A, Mazzoli CA, Chiarini V, Cavagna S, Allegri D, Holcomb JB, Lockey D, Sbrana G, Gordini G, Coniglio C; SPITFIRE Study Collaborators. Multicentre observational study on practice of prehospital management of hypotensive trauma patients: the SPITFIRE study protocol. BMJ Open. 2022 May
I dati relativi alle trasfusioni sono stati cortesemente forniti dall’UO Elisoccorso della USL Toscana Sud-Est
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