Lettere: Discutiamo l’immobilizzazione cervicale

Gentile editore, 

Sono Matt Fuller, medico specializzato in medicina d’urgenza, professore associato e direttore sanitario attivo come educatore e accademico. Come molti dei vostri lettori sapranno, è diventato di moda sostenere che l’immobilizzazione cervicale non è solo inefficace, ma potenzialmente dannosa per i pazienti. Molti sostenitori di questa tesi indicano studi osservazionali e la mancanza di dati di alta qualità, quando propongono le loro argomentazioni. 

Alcune teorie storiche contro l’immobilizzazione cervicale includono quanto segue:

1.  Mancanza di evidenze qualitativamente elevate che dimostrino l’efficacia dell’immobilizzazione;
2.  Prove pubblicate esclusivamente su volontari sani o su campioni cadaverici; 
3.  Aumento della ICP/pressione interoceanica che porta ad ulteriori danni cerebrali nei traumi cranici;
4.  Verificarsi di ulcere da pressione causate da un uso prolungato dei device
5.  Complicazione della gestione delle vie aeree quando è posizionata l’immobilizzazione cervicale;

Affrontare ciascuna di queste critiche, piuttosto che respingerle del tutto, è importante nella discussione di una appropriata immobilizzazione cervicale. Ciascun tema è indirizzato e affrontato nella seguente discussione:

 1&2 – Non arriverà mai il momento in cui sarà pubblicato uno studio di alta qualità (randomized-Control trial) per studiare l’effetto sulla popolazione di pazienti immobilizzati contro pazienti non immobilizzati nei traumi maggiori. Non sarebbe una procedura etica sottoporre una popolazione in studi con potenziali lesioni neurologiche devastanti (come un controllo dove non viene applicato alcun collare). Lo studio più citato che ha confrontato la lesione cervicale in una popolazione di pazienti immobilizzata (New Mexico, USA) e una popolazione non immobilizzata (Malesia rurale), non ha riscontrato differenze nei danni/outcomes neurologici. Tuttavia, questo studio ha confrontato due popolazioni e due sistemi sanitari molto diversi. La popolazione di pazienti immobilizzati ha subito traumi ad alta velocità (MVC basati su incidenti motociclistici o cadute da grande altezza) mentre la popolazione non immobilizzata ha subito danni a bassa velocità (cadute da terra, cadute da meno di 3 metri, eccetera). Questo introduce una distorsione significativa nell’analisi dei dati, poiché si presume che le popolazioni siano simili per rischio e pattern di lesioni. Invece sarebbe stato più corretto presumere che le due popolazioni avessero rischi molto diversi di lesioni muscolo-scheletriche. 

Per questo motivo sostengo che le due popolazioni fossero inadeguate ad un confronto. Lo studio era mal progettato, con scarso controllo e una logica inappropriata per concludere che l’immobilizzazione cervicale sia poco benefica ed efficace per i pazienti con alti rischi di lesioni cervicali. 

Premesso tutto ciò, ritengo che sia imperativo che un dispositivi odi riduzione del movimento spinale sia progettato per ridurre al minimo i potenziali danni e massimizzare il potenziale beneficio per qualsiasi paziente e sia usato insieme a protocolli e formazione appropriata da parte del personale.

3 – Esiste diversa letteratura che suggerisce come i collari cervicali rigidi possano impedire un corretto deflusso venoso cerebrale, aumentando così la congestione cerebrale e portando ad un aumento del danno parenchimale, con un ulteriore danno da squilibrio metabolico. I tradizionali collari cervicali rigidi hanno punti di pressione che incidono sui punti di deflusso venoso. Vale a dire la vena giugulare. Il collare AER è invece progettato per evitare punti di pressione su questi tratti venosi e pertanto è teorizzato (in attesa di uno studio con U/S quantificato) per ridurre qualsiasi impedenza sul deflusso venoso. Inoltre, la rigidità del collare AER può essere regolata, gonfiando/rilasciando aria per ridurre la pressione su qualsiasi potenziale area di ostruzione. 

4 – Le ulcere da pressione sono comunemente osservate nei pazienti con immobilizzazione cervicale prolungata (tipicamente avvengono in terapia intensiva). Poiché il collare AER è progettato per essere regolabile – senza dover rimuovere il collare stesso – è possibile prestare il supporto cervicale adeguato per ridurre al minimo i punti di pressione, riducendo i rischi di danni ai tessuti molli nei pazienti che richiedono un’immobilizzazione prolungata.

5 – È stato dimostrato che un collare cervicale rigido o un dispositivo di immobilizzazione difficile da rimuovere o manipolare è un impedimento al controllo delle vie aeree/intubazione/cricotiroidotomia, ed altre manovre sulle alte vie aeree. Il collare AER è progettato per fornire un accesso adeguato al paziente per il medico in tutte le emergenze delle vie aeree. Con il collare AER è possibile una rimozione rapida con sgonfiaggio, ed una regolazione della rigidità per l’accesso alla parte anteriore del collo.

CONCLUSIONI

Concluderò dicendo che ci sono molti interventi medici che non solo non soddisfano lo standard dell’evidenza di alta qualità, ma possono anche contribuire a danneggiare il paziente. Ci sono prove che la tonsillectomia possa portare ad un aumento di peso nei bambini. Prove che la chirurgia bariatrica può avere un tasso di complicanze vicino al 50%, con un tasso di mortalità che si avvicina a 1 paziente su 50. La circoncisione, forse la procedura chirurgica più comune al mondo, ha poca evidenza di efficacia eppure continua ad essere proposta come uno standard di cura. Dovremmo valutare criticamente tutti gli interventi medici, inclusa l’immobilizzazione cervicale, e lavorare per migliorare o chiarire i loro benefici, riducendo al contempo il rischio di danni al paziente. Quanto fatto per realizzare il collare AER fa proprio questo. Come nota finale ritengo importante citare ciò che rimane lo standard of care, ovvero l’immobilizzazione cervicale in popolazioni selezionate. L’American Association of Neurological Surgeons (AANS) e il Congress of Neurological Surgeons (CNS) raccomandano ancora l’immobilizzazione cervicale. L’American College of Emergency Physicians (ACEP), l’American College of Surgeons-Committee on Trauma (ACS-COT) e la National Association of EMS Physicians (NAEMSP) hanno pubblicato una dichiarazione di posizione congiunta nel 2018 a sostegno dell’uso di dispositivi per il movimento spinale Riduzione (SMR).

Cordiali saluti, Matthew J. Fuller

Dichiarazione di conflitto di interessi: Si segnala ai lettori che il dottor Matthew J. Fuller è co-fondatore insieme al desinger Carl Yeip della compagnia OTEC (outdoor technical emergency care), produtrice del collare cervicale AER Cervical Collar.