L’emogasanalisi a supporto dell’attribuzione di priorità nel sospetto rischio di shock

ISSUE 04 | VOL 01 | Y. 2023

DOI ON ASSIGNEMENT

ISSN 2674-0028

TITOLO ORIGINALE: Il trauma addominale in triage: una revisione della letteratura ed un’ipotesi sull’utilizzo dell’emogasanalisi venosa come supporto nell’attribuzione del codice di priorità in caso di sospetto rischio di shock

Autore: dott. Mirko Pistacchi – INFERMIERE SC. IN AREA CRITICA 

INTRODUZIONE

Per trauma si intende una lesione prodotta all’organismo da qualsiasi agente capace di un’azione improvvisa e rapida, che può produrre fenomeni locali o alterazioni generali all’organismo stesso. Viene invece definito trauma maggiore un soggetto vittima di un trauma la cui intensa energia cinetica è stata capace di determinare l’alterazione di una o più funzioni vitali e lesioni di uno o più distretti corporei.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) il trauma maggiore rappresenta la nona causa di morte nel mondo fra gli adulti, la prima fra i giovani di età compresa tra i 15 ei 19 anni e la seconda per i ragazzi tra 10 e 14 e tra 20 e 24 anni.

La mortalità per trauma può essere suddivisa in tre fasi.:

  1. La prima, che rappresenta circa il 50% dei decessi, è definita morte immediata, in quanto sopraggiunge entro pochi attimi. L’unico modo per ridurre questo importante dato è il corretto uso di D.P.I, il corretto utilizzo dei sistemi di sicurezza e di campagne di informazione.
  2. La seconda, corrispondente al 30% dei decessi, è definita morte precoce, che sopraggiunge entro poche ore dall’ evento traumatico, per il quale il rapido inquadramento e trattamento è in grado di aumentarne la sopravvivenza. In questo caso resta di fondamentale importanza il concetto della “Golden Hour” e della corretta ospedalizzazione del paziente.
  3. La terza, che corrisponde al 20% dei decessi, viene definita morte tardiva e si instaura a distanza di giorni o settimane dall’evento traumatico, le cui cause sono correlate a MOF. Qui, una corretta identificazione dell’iter diagnostico-terapeutico è in grado di aumentare la sopravvivenza.

Rientrano nelle cause di morte precoce i traumi a carico dell’addome: le lesioni misconosciute a carico del suddetto distretto sono tra le principali cause di morte evitabili del trauma in quanto tale sezione anatomica è in grado di accogliere una significativa quantità di sangue in assenza di segni obiettivi significativi e facilmente visibili nei primi momenti successivi all’evento traumatico.

 Lo shock emorragico, ossia un tipo di shock ipovolemico, è caratterizzato da una riduzione importante e rapida di sangue per via extra vascolare, riducendo a sua volta la quantità circolante. In base alla quantità persa possiamo oggettivare dei segni clinici, come alterazione della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e della frequenza respiratoria (Tab. 1). Talvolta, limitarsi soltanto all’interpretazione dei parametri vitali porta ad incorrere nel rischio di ritardare il precoce riconoscimento dello stato di shock, considerando che i meccanismi di compenso possono mascherare un’ingente perdita ematica sino al 30%.

Class 1Class 2 (Mild)Class 3(Moderate)Class 4 (Severe)
Blood volume Loss< 15%15%-30%30%-40%>40%
Heart rate< 100100-120120-120>140
Blood pressureNormalNormalDecreasedDecreased
Respiratory rate14-2020-3030-40>40
Base deficit0 to -2-2 to -6-6 to -10>10
Tabella 1

L’emogasanalisi (EGA) è un prelievo di sangue arterioso, definito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come “l’esame in assoluto con il miglior rapporto costi/benefici”, in grado di fornire in modo rapido dettagli talvolta fondamentali nell’inquadramento clinico del paziente. L’esame permette di misurare alcuni parametri significativi, tra i quali lo stato di ossigenazione, di ventilazione e di stato metabolico del paziente. 

In determinati casi può essere necessario soltanto un’EGA venoso, rappresentante un ottimo esame di screening, mininvasivo ed effettuabile durante il primo contatto col paziente e permette di rilevare parte degli stessi parametri del sangue arterioso con sottili differenze, eccetto per quelli respiratori.

L’EGA è una procedura invasiva: l’esecuzione della puntura arteriosa dell’arteria radiale è competenza anche infermieristica, qualora il professionista ne abbia acquisito la completa manualità e competenza, così come la gestione delle complicanze ed il riconoscimento delle principali alterazioni.

Nei pazienti traumatizzati, dove ci sia il sospetto di una perdita ematica, l’eccesso di basi (BE) ed i lattati sono dei parametri emogasanalitici fondamentali. I valori normali del BE si attestano tra 2 e –2 mmol/l: nel paziente traumatizzato, modificandosi prima dell’anemizzazione, riflettono la severità dello shock. Il lattato a sua volta è un indice attendibile dell’ipoperfusione tissutale, ovvero dello stato di shock, i cui valori normali si attestano fino a 1,5 mEq/l.

La gestione del trauma, quindi, rimane uno dei punti più importanti nell’emergenza-urgenza e la sua gestione coinvolge abilità complesse, rapide decisioni e lavoro in un team multidisciplinare. L’infermiere impegnato nell’emergenza extraospedaliera e nel triage dei pronto soccorso è il professionista sanitario che, solitamente, ha il primo contatto con il paziente. Questo implica che la sua valutazione abbia un impatto determinante sul percorso e sull’outcome del paziente.

IL TRIAGE NEL TRAUMA

Il triage è il processo clinico attraverso il quale viene stabilito un ordine di priorità con il quale gli utenti accedono alle cure in pronto soccorso: esso è, di fatto, il primo step di accesso al Pronto Soccorso ed il suo svolgimento è responsabilità infermieristica. Il professionista dovrà svolgere un’attenta valutazione volta alla definizione delle priorità̀ assistenziali dei singoli pazienti attraverso la valutazione della condizione clinica degli stessi e del loro rischio evolutivo. Il codice di priorità assegnato garantirà l’ordine di presa in carico degli utenti. La funzione di triage non riduce i tempi d’attesa dei pazienti, ma li ridistribuisce a favore di chi ha necessità prioritarie d’interventi in emergenza e urgenza.

Di fondamentale importanza, per l’infermiere di triage, è ricevere dai colleghi dell’emergenza preospedaliera le informazioni clinico – assistenziali in modo preciso e completo attraverso un metodo strutturato. Uno dei metodi più utilizzati in emergenza è lo SBAR:

  • S – Situation
  • B – Background
  • A – Assesment
  • R – Recommendation

La valutazione del paziente traumatizzato in triage può avvalersi in un primo momento del Quick Look, che consiste in una valutazione sulla porta, la quale permette di attribuire immediatamente un codice rosso ed indirizzare direttamente il paziente in shock room.  

La valutazione primaria si svolge secondo lo schema ABCDE nella ricerca di segni clinici e tramite la rilevazione dei parametri vitali.

  • A – Airways and cervical spine
  • B – Breathing
  • C – Circulation
  • D – Disability
  • E – Exploure

La valutazione secondaria si articola secondo lo schema SAMPLE e permette di ottenere un esame completo testa-piedi, l’anamnesi del paziente e informazioni relativa all’evento traumatico.

  • S – segni e sintomi
  • A – allergie
  • M – medicine e terapie in atto
  • P – ultimo pasto
  • E – evento

La precoce identificazione dei traumi maggiori è di fondamentale importanza nell’assegnazione del codice di priorità. In extraospedaliero, per la corretta scelta del DEA di destinazione, ci sono criteri, fisiopatologici, anatomici e dinamici, così come fattori di rischio, che richiedono una centralizzazione.

Criteri fisiopatologici:

  • GCS <13
  • FR <10 >29 atti/minuto
  • PAS <90 mmHg
  • RTS <11
  • PTS <9

Criteri anatomici:

  • Deficit di lato
  • Trauma del rachide con deficit sensitivi o motori
  • Ustione <30% negli adulti e <20% nei bambini indipendentemente dal grado
  • Trauma toracico con lembo mobile
  • Trauma toracico chiuso con PAS <90 mmHg o FR >35atti/minuto o SPO2 <90%
  • Trauma addominale con PAS <90 mmHg
  • Ferita penetrante (testa,collo,torace,addome)
  • Deformità di bacino
  • Frattura prossimale di due o più ossa lunghe
  • Amputazione prossimale di gomito o ginocchio, anche distale se ipotesi di reimpianto

Criteri dinamici:

  • Caduta da più di 3 metri
  • Presenza di persone decedute nello stesso veicolo
  • Proiezione all’esterno del veicolo
  • Caduta con separazione dal mezzo
  • Arrotamento
  • Estricazione complessa o >20 minuti
  • Riduzione dell’abitacolo
  • Impatto ad alta velocità
  • Pedone/motociclista investito da un’auto

Fattori di rischio:

  • Età <5 o > 65 anni
  • Cardiopatie
  • Malattie croniche gravi
  • Terapie con TAO/NAO
  • Psicosi in terapia
  • Assunzione di farmaci, alcool, droghe

Le linee guida del Gruppo Formazione Triage (GFT) specificano dei criteri di assegnazione del codice di priorità del trauma e tempo massimo di attesa in triage: accesso immediato per il codice 1; accesso entro 15 minuti per il codice 2, dopodiché deve essere rivalutato e assegnato entro i successivi 15 minuti; 60 minuti per il codice 3, poi rivalutato ed assegnato entro i prossimi 60 minuti. 

Di seguito sono riportati i criteri di assegnazione nel trauma addominale.

Criteri di assegnazione codice 1:

  • Compromissione di una funzione vitale e/o alterazione significativa di uno o più parametri. PAS <90mmHg, FC<60 o >130bpm FR <10 o >29atti/min, SPO2 <90%
  • Segni di shock
  • Traumi addominali con instabilità emodinamica

Criteri di assegnazione codice 2:

  • Traumi addominali sintomatici
  • Sospetta frattura di bacino
  • Indicatori di dinamica maggiore
  • Ferita da arma da fuoco
  • Ferita da arma bianca

Criteri di assegnazione codice 3

  • Trauma addominale senza alterazioni emodinamiche e sintomatologia specifica e dinamica maggiore
  • Lesioni superficiali della parete addominale
  • Ferite da arma bianca non penetranti

La rivalutazione è parte fondamentale della presa in carico del paziente nei casi in cui è stato assegnato un codice 2 o 3 occorre sorvegliare costantemente il paziente, monitorando i parametri vitali e controllare l’eventuale evolversi della situazione e la comparsa di segni e sintomi di nuova insorgenza, nei traumi addominali questi cambiamenti devono essere oggetto di attenzione particolare.

OBIETTIVO

Lo scopo del presente elaborato è quello di condurre una revisione della letteratura che permetta di indagare sulla precoce rilevazione delle basi in eccesso (BE) attraverso l’esecuzione di un’EGA venosa nei pazienti traumatizzati come indice predittivo di rischio di sanguinamento ed un suo ipotetico utilizzo in triage intraospedaliero.

MATERIALI E METODI

Mediante revisione della letteratura effettuata su PubMed, utilizzando delle apposite stringhe di ricerca di seguito elencate, è stata eseguita un’analisi dei principali articoli contenenti le informazioni essenziali volte a rispondere al quesito di ricerca precedentemente espresso.

PICO

PPAZIENTI TRAUMATIZZATI
IEMOGASANALISI NEL TRAUMA
C/
OPRECOCE IDENTIFICAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO

PAROLE CHIAVE, LIBERE E MeSH: Triage AND Trauma AND Arterial blood gas

RISULTATI

La consultazione della banca dati PubMed inserendo le parole chiave, libere e MeSH, con le citate stringhe di ricerca, ha portato ai risultati come di seguito riportate:

Trauma AND Triage AND Arterial blod gas: selezionando gli ultimi 5 anni della letteratura internazionale, dei 5 risultati emersi soltanto 2 sono stati ritenuti utili ai fini della ricerca (Tab. 2).

Fonte (Titolo, Autore, Data)Titolo dello studio Modalità di raccolta delle informazioni Principali risultati e conclusioni

BMC Emerg Med2021 7 luglio;21(1):80. doi: 10.1186/s12873-021-00465-9JunfangQi,Lungo BaoPeng Yang,Du Chen  
Confronto tra eccesso di base, lattato e pH che prevede la mortalità a 72 ore per traumi multipli.Confrontare i valori predittivi di eccesso di base (BE), lattato e pH dell’emogasanalisi arteriosa all’ammissione per la mortalità a 72 ore in pazienti con traumi multipli.
I record di BE, lattato, pH e dati di prognosi a 72 ore con ISS > = 16 senza i valori mancanti sono stati selezionati da questo set di dati e 2441 individui sono stati arruolati nello studio.

Esistono correlazioni significative tra BE, lattato e pH dell’emogasanalisi, tutti sono predittori indipendenti di mortalità a 72 ore per traumi multipli. Il lattato può avere il miglior valore predittivo, seguito da BE e infine dal pH.

Tunisi Med.2019 dicembre;97(12):1357-1361.Rym Hamed,Imen Mekki, Houssem Aouni,Hana Hedhli Aymen Zoubli,Amel Maaref,Inès Chermiti Bechir Bouhaja
Utilità dell’eccesso di basi per la previsione della mortalità immediata nei pazienti con trauma grave ricoverati al pronto soccorso
Studio prospettico in cui sono stati inclusi pazienti con traumi gravi che soddisfacevano i criteri di alta velocità ricoverati in pronto soccorso durante il periodo di studio
In questo studio, un BE elevato superiore a 6,5 mmol/L ha mostrato un valore prognostico significativo nella mortalità immediata e precoce ed è proposto come indicatore della gravità della lesione nei pazienti traumatizzati ricoverati in pronto soccorso. La previsione era migliore per la mortalità immediata e quindi poteva essere proposta come strumento di triage nell’ED.
Tabella 2

Si è voluto riportare uno studio del 2009, lo studio di Callaway che riporta (Tab. 3):

Fonte (Titolo, Autore, Data)Titolo dello studioModalità di raccolta delle informazioniPrincipali risultati e conclusioni

J Trauma.2009 aprile;66(4):1040-4. doi: 10.1097/TA.0b013e3181895e9e.David W. Callaway, Nathan I Shapiro, Michael W. Donnino, Cristoforo Baker,Carlo L Rosen
Lattato sierico e deficit di basi come predittori di mortalità nei pazienti anziani normotesi con trauma contusivoStudio di coorte retrospettivo del registro dei traumi di un centro traumatologico di livello I nel periodo dal 1° gennaio 2000 al 31 dicembre 2006. I criteri di inclusione erano età > o = 65 anni, pressione arteriosa sistolica iniziale > o = 90 mm Hg; meccanismo contundente del trauma. Il lattato è stato classificato come da 0 a 2,4 mmol/L (normale), da 2,5 a 4,0 mmol/L (moderatamente elevato) o > 4,0 mmol/L (gravemente elevato). Il BD è stato classificato come > 0 mEq/L (normale), da 0 a -6 mEq/L (moderato) o < -6 mEq/L (grave). L’outcome primario era la mortalità intraospedaliera.
Sia il lattato che il BD sono stati associati a un aumento significativo della mortalità nei pazienti anziani normotesi con trauma contusivo. Tuttavia, a causa degli elevati tassi di mortalità di base nei pazienti anziani traumatizzati, il lattato “normale” non offre una completa rassicurazione al medico.
Tabella 3

Ricerca libera su Google (tab.4)

Fonte (Titolo, Autore, Data)Titolo dello studioModalità di raccolta delle informazioniPrincipali risultati e conclusioni

IX CONGRESSO NAZIONALE SIMEU
Torino, 6 – 8 Novembre 2014Vittorio Chelli – Silvia Valentini – Loredana Tanzilli – Francesca Scarpini – Francesco Ronchese – Mauro Breggia

Utilizzo dello shock index e dell’emogasanalisi arteriosa nel trauma maggiore: la nostra esperienza
Abbiamo analizzato la cartella clinica di 91 pazienti (51 maschi e 40 femmine) giunti al DEA di Grosseto per trauma chiuso a dinamica maggiore da Gennaio 2013 a Marzo 2014.
Criteri di inclusione: età > 16 anni, accesso per trauma a dinamica maggiore.

I valori ematici ricavati dall’EGA si sono dimostrati di immediata utilità nel predire la gestione più o meno complessa del paziente con trauma maggiore.
Tabella 4

DISCUSSIONE

Con questa revisione è stato visto che il precoce ottenimento di alcuni parametri, come Be e Lattati, con una emogasanalisi possano essere considerati indici prognostici sulla mortalità, gravità e previsione di complessa gestione del paziente.

CONCLUSIONE

Vista l’importanza di lattati e BE, al fine di una strategia di gestione da parte del medico nel percorso diagnostico-terapeutico, essendo l’infermiere, generalmente il triagista, ad avere il primo contatto con il paziente all’ingresso in Pronto Soccorso, potrebbe essere utile la loro precoce misurazione, tramite l’effettuazione di un’emogasanalisi di tipo venoso. Questo, nei pazienti in cui si possa sospettare un rischio di sanguinamento, ad esempio nel trauma addominale, in quanto non sempre i segni clinici sono oggettivabili e perché nelle prime fasi non vengono riscontrate alterazioni durante la rilevazione dei parametri vitali.

In alcuni DEA sono presenti protocolli per la gestione del dolore già in fase di triage, dove viene posizionato un accesso venoso e somministrata terapia antidolorifica al primo contatto con il paziente. Ciò consentirebbe di effettuare il primo prelievo EGA contestualmente, senza pungere nuovamente l’assistito provocando una situazione di disconfort.

Alcuni provvedimenti di questo tipo sono già presenti in alcuni altri protocolli di triage come, ad esempio, la precoce esecuzione di un elettrocardiogramma nel dolore toracico e di un’emogasanalisi venosa nel sospetto di intossicazione da monossido di carbonio. Ad esempio, nel caso di elettrocardiogramma positivo per acuzie, valutato dal medico, viene condiviso in modo multidisciplinare il percorso del paziente. Questo metodo potrebbe essere applicato anche in caso di alterazione dei parametri emogasanalitici riducendo i tempi di attesa per le tempestive cure del caso. 

Per questo, potrebbe essere interessante un approfondimento sull’argomento, anche tramite studi, ricerche od osservazioni sul campo, sull’effettiva efficacia dell’emogasanalisi venosa, in triage, in modo da raccogliere precocemente dati (lattati e BE) in pazienti vittime di trauma che non presentano segni e sintomi di sanguinamento o un’alterazione dei parametri vitali, in modo da migliorarne l’outcome. 

BIBLIOGRAFIA

  • European resuscitation council. advanced life support, irc edizioni, 2015
  • European resuscitation council. PTC Avanzato – Prehospital Trauma Care – Approccio e trattamento al traumatizzato in fase preospedaliera e nella prima fase intraospedaliera, Irc Edizioni, II 2007
  • American college of surgeons,ATLS, Advanced Trauma Life Support for Doctors, American college of surgeons on trauma 2008
  • Mauro Mennuni. L’ emogasanalisi, tutti i segreti in 20 casi clinici. SEEd, 2021
  • Maurizio Chiaranda, urgenze ed emergenze, istruzioni.,piccin.quarta edizione
  • Dott. Francesco Sgambato, Dott. Sergio Prozzo. L ’equilibrio acido-base non è un tema ostico, Novembre, 2002. Ospedale «Sacro cuore di Gesù» – Fatebenefratelli – Benevento Dipartimento di Medicina U. O. C. di Medicina Interna Direttore: Dott. Francesco Sgambato
  • Francesco Sgambato, con la collaborazione di Cosimo Caporaso, Ester Sgambato, Sergio Prozzo, L’ emogasanalisi un’ esame salvavita, SIMI POCKET, Società italiana medicina interna, 2017
  • FrancescoSgambato,L’ ABC dell’ equilibrio acido – base” umanizzato ” senza logaritmi – L’ essenziale,2016
  • Kette ,Schiraldi. Emogasanalisi, fluidi ed elettroliti. IRC edizioni, 2008
  • Regione Toscana. Manuale di formazione al Triage. anno 2019, versione 1.0
  • GFT GRUPPO FORMAZIONE TRIAGE. Triage Infermieristico. Mc GRAW HILL. quarta edizione
  • Giandomenico Giusti, Maria Benetton, Guida al monitoraggio in area critica, maggioli editore
  • “Linee di Indirizzo Nazionali sul Triage Intraospedaliero” (Accordo Stato-Regioni del.I Agosto 2019. Rep. N.Atti 143/CSR).
  • T. Heather Herdman, PhD, RN, FNI, FAAN Shigemi Kamitsuru, PhD, RN, FNI Camila Takáo Lopes, PhD, RN, FNI. NANDA International, Inc. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Definizioni e Classificazione 2021-2023. Casa Editrice Ambrosiana

SITOGRAFIA

Responses

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *