La tavola spinale: passato presente e futuro del presidio protagonista nella gestione del trauma

La Tavola Spinale è senza dubbio alcuno uno dei presidi più conosciuti nel mondo del soccorso. In qualsiasi corso dedicato al Trauma (e non solo) Medici, Infermieri, Autisti Soccorritori e Volontari si sono trovati a fare pratica con questo presidio di immobilizzazione ormai al centro di studi ed attenzioni di società internazionali impegnate a decretarne l’utilità effettiva.

La nascita del (vecchio) concetto di immobilizzazione spinale

Il concetto di immobilizzazione spinale deve le sue origini al Col. C. Kossuth, dell’USAF, il quale nel 1966 fu tra i primi a discutere sulle teorie di estirpazione ed immobilizzazione di pazienti vittime di incidenti stradali o altre dinamiche traumatiche. L’obiettivo, più volte ribadito con chiarezza, era esattamente quello di immobilizzare la colonna dell’infortunato per ridurne al minimo il rischio di traumatismi secondari.

Ancora oggi, nella maggior parte dei corsi relativi al Trauma, riecheggia il monito del “meno si muove meno avrà danni”, affermazione che negli ultimi decenni ha suscitato l’attenzione di innumerevoli società scientifiche coinvolte e consultate nell’ambito della ricerca sull’effettiva validità dell’immobilizzazione spinale.

L’immobilizzazione spinale FA MALE?

Non ci volle molto affinché la letteratura scientifica potesse dimostrare l’utilità effettiva e le relative controindicazioni dell’utilizzo della tavola spinale. Già nel 1992 uno studio prospettico condotto su 21 persone sane¹, appartenenti a variegate fasce d’età e sesso differenti dimostrò come la tavola spinale fosse responsabile dell’apparizione (quasi a tempo zero per il 100% dei partecipanti) di dolori più o meno intensi in termini di severità e sopportabilità.

Il 29% dei partecipanti, avrebbe inoltre dichiarato l’apparizione di sintomi ulteriori nelle 48h successive al periodo di immobilizzazione. E’ dunque evidente come la tavola spinale abbia un effetto negativo sull’esperienza del paziente che con il passare del tempo sarà sempre meno compliante, cercando una propria posizione di confort e vanificando l’utilità del presidio. L’asse spinale, dunque, fa male ed in certi casi potrebbe addirittura risultare controproducente.

L’immobilizzazione spinale FA RESPIRARE MALE.

Negli ultimi anni sono stati condotti diversi studi volti ad indagare la diminuzione della capacità polmonare dei pazienti sottoposti ad immobilizzazione cervicale, spinale o entrambe. In tutti gli studi condotti, prevalentemente su pazienti traumatizzati con GCS 15 oppure sani, è emerso che l’immobilizzazione spinale causerebbe una riduzione della funzione respiratoria in tutti i pazienti.

Il primo studio che abbiamo analizzato², ha coinvolto 60 pazienti sani. I volumi polmonari di questi pazienti, sono stati registrati tramite una spirometria eseguita in assenza di dispositivi per l’immobilizzazione spinale. Successivamente, sono stati applicati selettivamente il collare cervicale (modello Philadelphia), il KED e successivamente la Tavola Spinale.

Il secondo studio³, condotto invece su 50 pazienti effettivamente vittime di traumatismi (ma con GCS 15), valutava la loro capacità polmonare sempre per mezzo dell’esame spirometrico prima e dopo l’applicazione del collare cervicale. Il risultato, in anche in questo caso, ha dimostrato un’evidente diminuzione dei volumi polmonari e dei parametri spirometrici portando addirittura a raccomandare la precoce rimozione del presidio in pazienti con problematiche respiratorie basali o traumaticamente indotte.

Un possibile aiuto rivolto alle funzionalità respiratorie, potrebbe giungere dal posizionamento del paziente immobilizzato con spinale e collare a 20°⁴ rispetto al piano della barella di trasporto, favorendo la compliance polmonare. Lo studio, condotto su 56 pazienti sani e divisi in due gruppi (immobilizzati a 0° ed immobilizzati a 20°) dimostrerebbe infatti quanto appena descritto.

L’effettiva utilità dell’immobilizzazione spinale

Uno studio Italiano, condotto in Veneto tra il 2011 ed il 2020, ha fornito importanti informazioni in merito all’epidemiologia dei traumi spinali, al loro meccanismo di lesione ed alle relative conseguenze per i pazienti. Dallo studio, estremamente significativo per il soccorso pre-ospedaliero, emerge infatti come negli ultimi 10 anni, non siano occorsi significativi cambiamenti statistici in merito all’incidenza delle lesioni spinali. Da questa pubblicazione, si può constatare come i casi di lesione spinale effettiva riguardino solo 26.5 pazienti per milione di abitanti. L’età media è di 59 anni, il 68,3% sono maschi e di questi 26.5 casi il 52,1% delle lesioni è circoscritto nel tratto della colonna cervicale⁵.

Un ulteriore studio⁶ sembrerebbe confermare la quantità relativamente “esigua” delle vere lesioni spinali rispetto alla totalità delle dinamiche traumatiche trasportate in Pronto Soccorso. A fronte di 469 pazienti inclusi di età media pari a 34.7 anni solo 17 (3.62%) avrebbero dimostrato effettive lesioni spinali. Di questi, 5 sarebbero deceduti.

Nel 2002, con la pubblicazione del “Multicenter prospective validation of prehospital clinical spinal clearance criteria”⁷, uno studio condotto su 8,975 pazienti vittime di dinamiche traumatiche, è emerso come solo il 3% (pari a 295 pazienti) dimostrasse effettivi traumatismi della colonna. Di questi 295, ben 280 (94.9%) sono stati identificati con successo grazie all’applicazione dei criteri di eleggibilità che andremo a descrivere a breve. Dei 15 pazienti erroneamente esclusi dal protocollo, 13 dimostravano lesioni “stabili” della colonna e soltanto 2 avrebbero richiesto ulteriori accertamenti. Possiamo dunque constatare come lo strumento in oggetto sia sensibile ed affidabile nella valutazione pre-ospedaliera ed intra-ospedaliera dell’effettiva necessità di immobilizzazione spinale e radiodiagnostica.

Dunque perché immobilizzare tutti i pazienti? C’è un modo per identificare con accuratezza i pazienti meritevoli di immobilizzazione spinale?

I criteri NEXUS

E’ il 1992 quando per la prima volta vengono realizzati dei criteri di “esclusione” per quanto concerne l’imaging del rachide cervicale⁸. Lo studio, condotto su oltre 947 pazienti, era volto ad identificare dei criteri “comuni” ai pazienti con effettivi traumatismi cervicali. Su 947 traumatizzati, 27 pazienti hanno avuto effettive lesioni cervicali e tra questi, era sempre presente almeno uno o più fattori di rischio identificati durante l’anamnesi.

Nel 1998, viene pubblicato uno studio prospettico osservazionale svolto su un campione di 34.069 pazienti di età compresa tra 1 e 101 anni, reclutati in ben 23 Dipartimenti di Emergenza Urgenza degli Stati Uniti⁹. I criteri NEXUS, messi a punto dal dott. Hoffman, mostravano una sensibilità del 99,6% nell’esclusione delle CSI (Cervicali Spine Injuries).

Tale strumento, sebbene molto utile ed affidabile nell’esclusione delle CSI, ha come difetto principale la necessità di basarsi sulla risposta del paziente che dovrà essere lucido e compliance in ogni fase anamnestica.

Lo strumento di valutazione NEXUS, si basa principalmente su 4 criteri. L’esistenza di anche solo un criterio “positivo” comporta l’immobilizzazione del rachide e l’eleggibilità all’esecuzione di radiogrammi di controllo.

1. Assenza di dolore alla digitopressione sulla linea mediana della colonna cervicale. In questa prima fase di valutazione, occorre effettuare una digitopressione sui vari processi spinosi della colonna cervicale. Procedendo dalla regione anatomica di C1, si procede singolarmente fino a C7 chiedendo al paziente se sente dolore in un punto specifico.
2. Assenza di deficit neurologici focali. Durante la valutazione del paziente, viene eseguito un esame sulle sue funzioni cognitive, sensoriali e motorie. Da tali valutazioni, si evincono l’affidabilità della risposta del paziente ed eventualmente la presenza di deficit limitati o diffusi. La presenza di un’anomalia, rende il criterio positivo.
3. Assenza di disturbi di vigilanza- GCS 15. Durante la valutazione del paziente, la GCS, ritenuta ancora oggi uno degli strumenti più affidabili nell’ambito pre-ospedaliero per l’assessment neurologico, deve corrispondere necessariamente a 15. Tale valore, ci consente di decretare con una discreta sicurezza che il paziente non mostra alterazioni della coscienza e che di conseguenza potrebbe (al momento) non avere deficit neurologici. Qualsiasi valore inferiore a 15, rende il criterio positivo.
4. Assenza di segni di intossicazione. La presenza di segni di intossicazione come alito aromatico, presenza di stupefacenti o testimoni che potrebbero riferirci che il paziente avrebbe fatto uso di sostanze, rendono il criterio positivo. La risposta del paziente, la percezione del dolore ecc. in fase anamnestica potrebbe essere alterata o non del tutto affidabile.
5. Assenza di altri traumi gravi che mascherano il dolore del trauma cervicale. Durante la valutazione del paziente, non devono essere presenti lesioni distraenti che possano invalidare il processo valutativo.

I criteri Canadian C-SPINE Rule (CCR)

Il CCR si basa su fattori di rischio in pazienti stabili e senza alterazioni del sensorio. Tale strumento è ritenuto molto affidabile e sensibile per quanto concerne le lesioni del rachide cervicale, basti considerare che la maggior parte degli studi condotti su questo metodo di selezione identificano una percentuale di sensibilità che oscilla dal 99 al 100% con una conseguente riduzione “sicura” dell’imaging clinico¹⁰.

L’algoritmo decisionale CCR, si svolge in 3 fasi principali.

1. Identificazione dei fattori di rischio maggiore. In questa fase, il professionista sanitario dovrà individuare tutti quelli che sono ritenuti fattori di rischio maggiori per una lesione del tratto cervicale. La prima valutazione, riguarda sempre la scena, la dinamica e la cinetica del trauma. In secondo luogo, troviamo il fattore di età ed infine, la presenza di parestesie periferiche. La presenza di anche solo uno di questi criteri, interrompe l’algoritmo e comporta la necessità di immobilizzazione spinale immediata. I criteri di “dinamica suggestiva” sono paragonabili ai principali criteri di dinamica maggiore del trauma.
2. Identificazione dei fattori di rischio minore. Laddove nella prima fase non siano stati identificati rischi maggiori, si procede con la valutazione dei rischi minori, riguardanti il tamponamento tra veicoli a ridotta velocità (senza rollover, senza mezzi pesanti, non occorsi in corsie di accelerazione/immissione), la capacità di deambulazione dell’assistito sulla scena, l’assenza di algia cervicale post-trauma e l’assenza di dolore alla palpazione sulla linea mediana del collo. Laddove fosse presente un fattore di rischio minore, sarà possibile procedere alla fase successiva.
3. Identificazione di riduzione della capacità motoria. L’ultima fase di valutazione dello strumento CCR, prevede l’esecuzione di una rotazione del collo pari a 45° verso destra e verso sinistra. L’esecuzione di tale manovra senza limitazioni apparenti, costituisce una discreta sicurezza che il paziente NON necessiti di immobilizzazione spinale.

Naturalmente, il CCR, richiede come nel caso del NEXUS una collaborazione completa del paziente durante la fase di valutazione. La somministrazione del CCR, può avvenire soltanto se:

1. Il paziente è vigile, cosciente, orientato ed affidabile
2. I parametri vitali sono Stabili e compatibili con un codice colore minore
3. Il paziente ha più di 16 anni
4. Il paziente non ha una storia clinica per patologie della colonna
5. Il paziente non ha una storia chirurgica della colonna

Nel 2003, viene pubblicata un’analisi prospettica comparativa¹¹ tra i criteri NEXUS ed il CCR. L’indicazione clinica all’immobilizzazione del rachide cervicale nel CCR è sempre subordinata all’attendibilità del paziente che deve avere, come per i criteri NEXUS, una GCS non inferiore a 15 ed essere in condizioni cliniche stabili. La presa in considerazione della scena, della dinamica e della cinetica del trauma, rendono tuttavia i CCR più specifici anche per l’utilizzo nel contesto preospedaliero.

La sensibilità dei CCR, è risultata pari al 100% indipendentemente dal fatto che la valutazione fosse eseguita da sanitari o paramedici¹². La sua specificità, invece, è risultata pari al 42% nella valutazione sanitaria contro il 37,7% nella valutazione svolta da paramedici. Il valore predittivo negativo del CCR è risultato essere del 100% sia per operatori sanitari che per paramedici.

Il (nuovo) concetto di SMR: Spinal Motion Restriction

Tre società ritenute opinino-leader in materia (ACS-COT, ACEP e NAEMSP) hanno finalmente risposto alle domande del mondo dell’emergenza-urgenza in termini di gestione del paziente traumatizzato. Tramite un Position Statement pubblicato nel 2018 hanno contribuito a cambiare un paradigma epocale nella gestione dei traumi, passando dal concetto di immobilizzazione al concetto di restrizione del movimento. Di seguito, elencheremo alcuni dei 10 punti di consenso delle 3 società scientifiche.

1. Le lesioni della colonna possono progredire in gravi lesioni neurologiche in presenza di un eccessivo movimento della colonna vertebrale, se lesa.
2. Sebbene le tecniche attuali limitino o riducano il movimento indesiderato della colonna, esse non forniscono una vera e propria immobilizzazione spinale. Da qui, il concetto di restrizione, ha guadagnato favore rispetto al concetto di immobilizzazione. L’obiettivo della SMR è ridurre al minimo i movimenti indesiderati della colonna vertebrale potenzialmente lesa.
3. Sebbene le assi spinali siano state utilizzate per decenni al fine di tentare l’immobilizzazione spinale, la SMR può essere effettuata mediante l’uso di una barella Scoop, un materassino a depressione o il semplice materassino della barella con un adeguato sistema di fissaggio del paziente.
4. La SMR, quando indicata, dovrebbe essere applicata all’intera colonna a causa della possibilità di lesioni non contigue. Un collare cervicale di dimensioni adeguate è un componente fondamentale della SMR. Il resto della colonna, può essere stabilizzato mediante il mantenimento di testa, collo e busto ben allineati. Tale posizione, si può ottenere mediante l’utilizzo dell’asse spinale, la scoop, il materassino a depressione o il semplice materasso della barella dell’ambulanza. Se necessario, si potrà effettuare un’elevazione della testa mantenendo l’allineamento suddetto mediante la scelta del presidio più adeguato. In ogni caso, l’SMR non può essere effettuata in maniera corretta con un paziente in posizione seduta.
5. Tutti i trasferimenti del paziente costituiscono un rischio potenziale in caso di lesione spinale instabile. Occorre prestare la dovuta attenzione durante la mobilizzazione del paziente. Sarà necessario selezionare il giusto presidio come una tavola spinale, una barella scoop o un materassino a depressione.
6. Una volta che il paziente si trova sul materasso della barella dell’ambulanza, sarà possibile (in presenza del giusto quantitativo di personale addestrato alla manovra) rimuovere il dispositivo di trasporto per performare SMR sul lettino dell’ambulanza. I rischi dati dalla manipolazione del paziente, devono essere necessariamente valutati rispetto ai vantaggi della rimozione del presidio. Se si prevede un breve tempo di trasporto, si potrà valutare di rimuovere il presidio in ospedale. Qualora venisse deciso di rimuovere il presidio direttamente sul campo, sarà necessario garantire una corretta SMR sulla barella dell’ambulanza con un collare cervicale correttamente posizionato.
7. Gli ospedali dovrebbero essere preparati ed attrezzati per trasferire il paziente dalla barella dell’ambulanza rimuovendo celermente e con le adeguate precauzioni i dispositivi di trasporto adottati dall’equipaggio extra-ospedaliero (materassino a depressione, scoop, spinale ecc). Il trasferimento sicuro del paziente può richiedere l’utilizzo della tavola scorrevole o di una barella a cucchiaio al fine di mantenere una corretta SMR nelle fasi di trasbordo.

Queste società, convengono inoltre sul fatto che NON esiste indicazione per il concetto di SMR nel caso di traumi penetranti^14-15.

Come abbiamo potuto vedere, il ruolo della tavola spinale passa in secondo piano, prediligendo il concetto di restrizione a quello di immobilizzazione. L’utilizzo della tavola spinale, in futuro, potrà essere per lo più indicato nelle fasi di trasporto del paziente infortunato, mirando a rimuovere tale presidio il prima possibile prediligendo anche il solo lettino dell’ambulanza abbinato ad un corretto allineamento del tronco ed un buon sistema di fissaggio del paziente.

Quale futuro per la gestione del Trauma in ambiente extra-ospedaliero?

Le linee guida Scandinave, basate sull’evidenza scientifica e sull’esperienza clinica della commissione di revisione, suggeriscono un nuovo e valido algoritmo decisionale per la valutazione del paziente vittima di dinamiche traumatiche¹⁶.

Come è possibile vedere anche in questo modello decisionale, la tavola spinale passa sempre più in secondo piano, dando spazio ai materassini a depressione e ad altri presidi.

In Italia, come ben sappiamo, esistono 20 modelli di 118 diversi. In alcune regioni prevalgono i volontari, in altre i sanitari. Oggi più che mai, occorre promuovere un modello nazionale di soccorso in ambiente extra-ospedaliero al fine di garantire gli stessi standard e gli stessi protocolli operativi in ogni regione. Gli ospedali dovrebbero disporre di Team debitamente formati per la gestione del trauma maggiore, i mezzi di soccorso inviati su codici maggiori dovrebbero ospitare necessariamente personale sanitario capace di effettuare immediatamente trattamenti tempo-dipendenti basati su valutazioni cliniche e soprattutto, l’intero sistema, avrebbe bisogno di un aggiornamento in termini di protocolli, procedure e personale stesso. Non da ultimo, ogni ospedale dovrebbe disporre di un box di ripristino prontamente rifornito dei presidi necessari per consentire un pronto rientro del mezzo di soccorso sul territorio, dotandosi di presidi analoghi in termini di specifiche tecniche, funzionalità e qualità.

Bibliografia

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(2) Effects of spinal immobilization devices on pulmonary function in healthy volunteer individuals.

(3) Cervical collar effect on pulmonary volumes in patients with trauma.

(4) Effects of spinal immobilization at 20° on respiratory functions

(5) Barbiellini Amidei C, Salmaso L, Bellio S, Saia M. Epidemiology of traumatic spinal cord injury: a large population-based study. Spinal Cord. 2022 

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(8) Hoffman JR, Schriger DL, Mower W, Luo JS, Zucker M. Low-risk criteria for cervical-spine radiography in blunt trauma: a prospective study. Ann Emerg Med. 1992 

(9) Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K, et al. Selective cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). Ann Emerg Med. 1998;32(4):461-469.

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(12) Vaillancourt C, Stiell IG, Beaudoin T, Maloney J, Anton AR, Bradford P, Cain E, Travers A, Stempien M, Lees M, Munkley D, Battram E, Banek J, Wells GA. The out-of-hospital validation of the Canadian C-Spine Rule by paramedics.

(13) Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient – A Joint Position Statement

(14) Haut ER, Kalish BT, Efron DT, Haider AH, Stevens KA, Kieninger AN, Cornwell EE 3rd, Chang DC. Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good? J Trauma. 2010

(15) Velopulos CG, Shihab HM, Lottenberg L, Feinman M, Raja A, Salomone J, Haut ER. Prehospital spine immobilization/spinal motion restriction in penetrating trauma: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST). J Trauma Acute Care Surg. 2018 

(16) New clinical guidelines on the spinal stabilisation of adult trauma patients – consensus and evidence based