Sepsi: misurare precocemente il lattato è un buon indice predittivo?

VOL. 04 | ISSUE 02 | Y. 2024

IN PEER REVIEW

ISSN 2674-0028

TITOLO:

Sepsi: misurare precocemente il lattato è un buon indice predittivo?

A cura di: Mirko Pistacchi, Infermiere SC di Area Critica ed Emergenza Territoriale

INTRODUZIONE 

La sepsi rappresenta una condizione clinica molto frequente ed è caratterizzata da un’elevata mortalità, ad oggi in ulteriore aumento. L’incidenza stimata a livello mondiale supera i 270 casi per 100.000 abitanti/anno con più di 2 milioni di casi di sepsi per anno ed un tasso di mortalità che oscilla, a seconda delle aree interessate, tra il 20 e il 40%. In Italia la mortalità si attesta attualmente sui valori più elevati, pari al 40%. Il conseguente invecchiamento della popolazione, l’aumentata sopravvivenza a patologie croniche, l’incremento di terapie con farmaci immunosoppressori ed antibiotici e non per ultimo l’utilizzo di devices e procedure in ambito ospedaliero sono solo alcune delle “cause” che rendono questa percentuale così alta.

 La sepsi è definita come una disfunzione d’organo con pericolo per la vita causata da una inappropriata risposta dell’ospite all’infezione, mentre lo shock settico è un sottogruppo della sepsi nel quale le alterazioni circolatorie e metaboliche sono sufficientemente importanti da determinare un sostanziale aumento della mortalità. Tale condizione, viene definita come un’ipotensione persistente caratterizzata dalla necessità costante del supporto di vasopressori al fine di mantenere una pressione arteriosa media ≥ 65 millimetri Hg, e un livello sierico di lattato 2 mmol/L nonostante un’adeguata rianimazione volemica.

La sepsi è considerata una patologia tempo dipendente, il quale esito dipende dal precoce riconoscimento, dalla gestione e dall’ efficacia delle cure intraprese nella prima ora.

Viene proposto anche per la sepsi grave e lo Shock settico il concetto di “golden hour” già espresso per altre patologie “tempo dipendenti” sottolineandone l’analogia con i principi di trattamento di questi gravi quadri clinici, come il trauma maggiore, l’infarto miocardico acuto (IMA) e lo stroke. Le linee guida della “Guidelines Surviving Sepsis Campaign 2021”, sono il punto di partenza per diffondere nelle strutture sanitarie le 3 azioni fondamentali per la corretta e tempestiva gestione della sepsi come descritto nel bundle: 

  • Appropriata ed adeguata terapia antibiotica precoce.
  • Appropriata ed adeguata rianimazione emodinamica precoce.
  • Appropriato controllo precoce del focolaio d’infezione. 

BUNDLE – SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 

Entro le 3 ore:

  • Misurazione precoce del lattato
  • Emocolture
  • Somministrazione della terapia antibiotica
  • Somministrazione rapida di cristalloidi con ipotensione e lattati > 4 mmol

Entro le 6 ore

  • Somministrazione di vasoattivi (nei casi di ipoperfusione che non rispondono ai tentativi di rianimazione con fluidi) per mantenere una Pressione Arteriosa ≥ 65 mm Hg (MAP)
  • Nel caso di una persistente ipotensione nonostante la rianimazione con fluidi (MAP < 65mmHg) o se il livello iniziale di lattato era ≥ 4mmol/L rivalutare lo stato volemico e la perfusione tissutale.
  • Rilevare nuovamente il lattato

L’identificazione dei pazienti con sepsi ed il tempestivo inizio di un trattamento adeguato hanno un significativo impatto sulla sopravvivenza e sulla morbilità associata.

 L’infermiere di Triage gioca un ruolo chiave in quanto è il primo contatto con il paziente all’ arrivo in Pronto Soccorso e la sua valutazione può in parte condizionare l’outcome del paziente. La corretta assegnazione del codice colore in fase di Triage, infatti, consentirà al paziente di seguire il corretto percorso clinico-assistenziale.

Purtroppo, a causa delle subdole manifestazioni ed alla complessità dei vari quadri di presentazione talvolta il riconoscimento della Sepsi avviene in tempi prolungati, tale criticità talvolta sono riconducibili alla non completa preparazione del personale sanitario a riconoscere tempestivamente le forme di sepsi ed alla scarsa conoscenza e diffusione delle linee guida della “Surviving Sepsis Campaign”.

La disfunzione d’organo può essere identificata attraverso l’utilizzo del Quick-SOFA  (Sequential Organ Failure Assessment score), uno strumento valido per identificare rapidamente segni e sintomi di una sospetta sepsi.

Il q-SOFA (tab,1), si applica in ambienti esterni alla terapia intensiva, in pazienti con età maggiore o uguale a 18 anni e valuta tre parametri: Stato di coscienza, frequenza respiratoria e pressione arteriosa sistolica. Vengono considerati alterati i parametri con i seguenti valori:

Stato di coscienza, con un Glasgow Coma Score (G.C.S) < 15.

Frequenza respiratoria, > = di 22 atti al minuto.

Pressione arteriosa sistolica, < = 100 mmHg.

È da considerarsi positivo quando vengono soddisfatti due criteri su tre.

Tab,1

G.C.S< 15
F.R>23
P.A.S<101

Un q-SOFA negativo non deve comunque distogliere gli operatori dal sospetto di sepsi qualora vi siano altri elementi clinici che lo inducano. In particolare, qualsiasi danno d’organo non altrimenti giustificabile deve far sospettare un quadro di sepsi.

La misurazione dei lattati nella Sepsi è un’operazione che fornisce un valore prognostico ormai consolidato, oltre nel valutarne la gravità, infatti, valori di lattati > = 2 millimoli per litro (mmol/l) indicano la presenza di sepsi grave, mentre lattati > = 4 millimoli per litro, anche in paziente normoteso, identificano una situazione di shock in essere o imminente (shock criptico).

Lo scopo del presente elaborato è quello di condurre una revisione della letteratura che permetta di indagare sulla precoce rilevazione dei livelli di lattato associato al q-SOFA nei pazienti con sospetta sepsi ed un suo ipotetico utilizzo in triage intraospedaliero.

MATERIALI E METODI

Mediante revisione della letteratura effettuata in ricerca libera su Google e su PubMed, utilizzando delle apposite stringhe di ricerca di seguito elencate, è stata eseguita un’analisi dei principali articoli contenenti le informazioni essenziali volte a rispondere al quesito di ricerca espresso nel P.I.C.O seguente.

PPazienti con sospetta sepsi
IMisurazione precoce dei livelli di lattato in triage
Cq-SOFA/Lattati
OPrecoce identificazione 

PAROLE CHIAVE, LIBERE E MeSH: Lactate AND Sepsi, qSOFA AND Triage.

RISULTATI

La ricerca libera su Google ha prodotto i seguenti risultati utilizzando “Lactate AND Sepsi.”

FonteTitoloSintesi Conclusioni
J Torace Dis. 2016 luglio; 8(7): 1388–1390. doi:  10.21037/jtd.2016.05.55
Nuovi criteri clinici per lo shock settico: livello di lattato sierico come nuovo segno vitale emergente
La sepsi è la principale causa di mortalità ospedaliera acuta e comunemente provoca una disfunzione multiorgano secondaria a un’infezione. Il database SSC (n=18.840 pazienti) ha mostrato che la mortalità ospedaliera acuta nei gruppi 3, 4 e 5 (livello di lattato sierico >2 mmol/L e senza bisogno di vasopressori) era simile a quella dei pazienti ipotesi che richiedevano vasopressori con livello di lattato sierico < 2 mmol/L (gruppo 2) ( 5 ). Pertanto, un livello di lattato sierico > 2 mmol/L può essere un nuovo segno vitale emergente di shock settico.  In conclusione, la nuova definizione di shock settico riflette accuratamente il metabolismo cellulare e il livello di lattato può essere utilizzato al posto dei segni vitali.
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(18)30472-0/fulltextImplications of Centers for Medicare & Medicaid Services Severe Sepsis and Septic Shock Early Management Bundle and Initial Lactate Measurement on the Management of Sepsis
uan Han, MD Dana P. Edelson, MD Ashley Snyder, MPH Natasha Pettit, PharmD Sarah Sokol, PharmD Carmen Barc, RN, MSN Michael D. Howell, MD, MPH Matthew M. Churpek, MD, MPH, PhD 
Published:May 24, 2018DOI:https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.03.025
La sepsi rimane una causa significativa di morbilità e mortalità I lattati sono stati misurati entro la finestra prescritta il 32% delle volte in reparto (n = 505) rispetto al 55% (n = 818) in terapia intensiva e al 79% (n = 2.144) in pronto soccorso. I pazienti con misurazioni ritardate del lattato hanno dimostrato la mortalità intraospedaliera più elevata, pari al 29%, con un tempo maggiore alla somministrazione dell’antibiotico (tempo mediano, 3,9 vs 2,0 ore). I pazienti con lattati iniziali > 2,0 mmol/L hanno dimostrato un aumento delle probabilità di morte con un ritardo orario nella misurazione del lattato (OR, 1,02; IC al 95%, 1,0003-1,05; P = 0,04).Ritardi nella misurazione del lattato sono associati a ritardi nella somministrazione degli antibiotici e a un aumento della mortalità nei pazienti con livelli iniziali di lattato intermedi o elevati. La misurazione sistematica e precoce del lattato per tutti i pazienti con sepsi porterà ad un aumento significativo dei prelievi di lattato che potrebbe richiedere un intervento medico più rapido per i pazienti con valori iniziali anormali.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7899836/Valore prognostico dei livelli di lattato e della clearance del lattato nella sepsi e nello shock settico con iperlattatemia iniziale Seong Geun Lee , MD, un Juhyun Song , MD, PhD, un, Dae Won Park , MD, PhD, b Sungwoo Moon , MD, PhD, un Han-jin Cho , MD, PhD, un Joo Yeong Kim , MD, a Jonghak Park , MD, PhD, a e Jae Hyung Cha , PhD c
Le linee guida della campagna Surviving Sepsis 2016 suggeriscono di guidare la rianimazione per normalizzare i livelli di lattato nei pazienti con iperlattatemia associata a sepsi come marker di ipoperfusione tissutale.   studio di coorte retrospettivo su pazienti affetti da sepsi con livelli iniziali di lattato ≥ 2 mmol/L.
I livelli di lattato a sei ore si sono rivelati più accurati nel predire la mortalità a 30 giorni rispetto alla clearance del lattato a 6 ore e ai livelli iniziali di lattato.
https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13049-019-0609-3Prognostic accuracy of the serum lactate level, the SOFA score and the qSOFA score for mortality among adults with Sepsis Zhiqiang LiuZibo MengYongfeng LiJingyuan ZhaoShihong WuShanmiao Gou Heshui Wu Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine volume 27, Article number: 51 (2019)La sepsi è una condizione critica comune causata dalla risposta schiacciante del corpo a determinati agenti infettivi. Molti biomarcatori, compreso il livello di lattato sierico, sono stati utilizzati per la diagnosi della sepsi e per guidare il trattamento Le caratteristiche di base, i risultati dei test di laboratorio e gli esiti per i pazienti con sepsi sono stati recuperati da MIMIC III. La sopravvivenza è stata analizzata con il metodo Kaplan-Meier. È stata eseguita un’analisi univariata e multivariata per identificare i predittori della prognosi. È stata condotta l’analisi della curva caratteristica operativa del ricevitore (ROC) per confrontare il lattato con i punteggi SOFA e qSOFA. Inizialmente sono stati identificati un totale di 3713 casi. La coorte di analisi comprendeva 1865 pazienti. Sono stati raccolti i livelli medi di lattato nelle 24 ore e i punteggi peggiori durante le prime 24 ore di ricovero in terapia intensiva. I pazienti nel gruppo con un lattato più alto avevano una mortalità più elevata rispetto a quelli del gruppo con un lattato più basso. Il lattato era un predatore indipendente della prognosi della sepsi.Il lattato è un predittore prognostico indipendente di mortalità per i pazienti con sepsi. Ha un potere discriminante superiore a qSOFA e mostra capacità discriminativa simile a quella di SOFA.

La ricerca su PubMed  utilizzando “qSOFA AND Triage” ha prodotto i seguenti risultati, di cui sono stati trovati 56, è stato usato il filtro ultimi 5 anni, sono stati selezionati 3 studi.

Fonte
Titolo
Sintesi
Conclusioni
Eur J Emerg Med
.2022 ottobre 1;29(5):348-356.  doi: 10.1097/MEJ.0000000000000924. Epub 2022, 23 giugno.
Valore prognostico delle misurazioni seriali del punteggio nazionale di allarme precoce, della valutazione rapida sequenziale dell’insufficienza d’organo e della sindrome della risposta infiammatoria sistemica per prevedere l’esito clinico nella sepsi precoce
Lara CEE Zonneveld1, Raymond J van Wijk1, Tycho J. Olgers1, Hjalmar R Bouma12, Jan C Ter Maaten1 1Dipartimenti di Medicina Interna. 2Farmacia Clinica e Farmacologia, Centro medico universitario di Groningen, Università di Groningen, Groningen, Paesi Bassi.

identificare il punto temporale ottimale per determinare NEWS, qSOFA e SIRS per la previsione del deterioramento clinico nella sepsi precoce e determinare se la variazione di questi punteggi nel tempo migliora la loro accuratezza prognostica. analisi post hoc dei dati raccolti in modo prospettico. condotto nel pronto soccorso (ED) di un ospedale universitario di assistenza terziaria. Sono stati inclusi pazienti medici adulti con (potenziale) sepsi. l’esito primario era il deterioramento clinico entro 72 ore dal ricovero, definito come sviluppo di insufficienza d’organo, l’esito composito di ricovero in terapia intensiva e morte. Gli esiti secondari erano il composito di ricovero in terapia intensiva/morte e un aumento dei SOFA di almeno 2. I punteggi sono stati calcolati al pronto soccorso con intervalli di 30 minuti. Le analisi ROC sono state costruite per confrontare l’accuratezza prognostica dei punteggi. In totale, sono stati inclusi 1750 pazienti, di cui 360 (20,6%) sono peggiorati e 79 (4,5%) sono andati in terapia intensiva o sono morti entro 72 ore. Il NEWS al triage (AUC, 0,62; IC al 95%, 0,59-0,65) ha avuto un’accuratezza maggiore rispetto a qSOFA (AUC, 0,60; IC al 95%, 0,56-0,63) e SIRS (AUC, 0,59; IC al 95%, 0,56-0,63) per prevedere il deterioramento. L’AUC delle NOTIZIE a 1 ora (0,65; IC al 95%, 0,63-0,69) e 150 minuti dopo il triage (0,64; IC al 95%, 0,61-0,68) era superiore all’AUC delle NOTIZIE al triage. Il qSOFA aveva l’AUC più alta a 90 minuti dopo il triage (0,62; IC al 95%, 0,58-0,65), mentre il SIRS aveva l’AUC più alta a 60 minuti dopo il triage (0,60; IC al 95%, 0,56-0,63); entrambi non sono significativamente diversi dal triage. NEWS ha avuto una migliore accuratezza nel predire il ricovero in terapia intensiva/morte <72 ore rispetto a qSOFA (differenza AUC, 0,092) e SIRS (differenza AUC, 0,137). Non sono state riscontrate differenze per la previsione di un aumento del SOFA di almeno 2 entro 72 ore tra i punteggi. I pazienti con il miglioramento maggiore in uno qualsiasi dei punteggi erano più inclini al peggioramento.NEWS ha avuto una maggiore accuratezza prognostica nel predire il peggioramento rispetto a SIRS e qSOFA; la massima precisione è stata raggiunta 1 ora dopo il triage.
Lancet Glob Health
. 2022 Sep;10(9): e1281-e1288.  doi: 10.1016/S2214-109X (22)00277-7.
Enhanced bedside mortality prediction combining point-of-care lactate and the quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) score in patients hospitalised with suspected infection in southeast Asia: a cohort study Shelton W Wright1, Viriya Hantrakun2, Kristina E Rudd3, Chuen-Yen Lau4, Khie Chen Lie5, Nguyen Van Vinh Chau6, Prapit Teparrukkul7, T Eoin West8, Direk Limmathurotsakul9 1Division of Pediatric Critical Care Medicine, Department of Pediatrics, University of Washington, Seattle, WA, USA. Electronic address:  2Mahidol-Oxford Tropical Medicine Research Unit, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Bangkok, Thailand. 3Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA. 4Collaborative Clinical Research Branch, Division of Clinical Research, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA. 5Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Indonesia, Jakarta, Indonesia. 6Hospital for Tropical Diseases, Ho Chi Minh City, Vietnam; Department of Internal Medicine, Oxford University Clinical Research Unit, Ho Chi Minh City, Vietnam. 7Department of Internal Medicine, Sunpasitthiprasong Hospital, Ubon Ratchathani, Thailand. 8Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine, Department of Medicine, University of Washington, Seattle, WA, USA; Department of Global Health, University of Washington, Seattle, WA, USA; Department of Microbiology and Immunology, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Bangkok, Thailand. 9Mahidol-Oxford Tropical Medicine Research Unit, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Bangkok, Thailand; Department of Tropical Hygiene, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Bangkok, Thailand.
Abbiamo mirato a valutare la previsione della mortalità combinando il lattato venoso al punto di cura con il punteggio rapido Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) in pazienti adulti ricoverati in ospedale con sospetta infezione nel sud-est asiatico. studio di coorte arruolando prospetticamente pazienti di età pari o superiore a 18 anni che erano stati ricoverati in ospedale nelle 24 ore precedenti per sospetta infezione (con almeno tre manifestazioni sistemiche documentate di infezione secondo la campagna Surviving Sepsis del 2012) presso Sunpasitthiprasong Ospedale di Ubon Ratchathani, Thailandia (gruppo di derivazione). La concentrazione venosa del lattato è stata determinata da un dispositivo point-of-care e sono stati sviluppati punteggi multipli. Abbiamo quindi valutato i modelli candidati di previsione della mortalità a 28 giorni combinando qSOFA e i punteggi del lattato. Un modello finale è stato confrontato con il punteggio qSOFA, un punteggio del lattato e un punteggio SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) modificato per la discriminazione della mortalità utilizzando l’area sotto la curva caratteristica operativa del ricevitore (AUROC). La discriminazione in termini di mortalità del punteggio qSOFA-lattato è stata quindi verificata in una coorte multinazionale esterna, arruolata in modo prospettico, nel sud-est asiatico. tra il 1° marzo 2013 e il 26 gennaio 2017, 5.001 pazienti sono stati arruolati nella coorte di derivazione; 4.980 avevano a disposizione dati sul lattato presso il punto di cura ed erano idonei per l’analisi, e 816 sono morti entro 28 giorni dall’arruolamento. La discriminazione per la previsione della mortalità a 28 giorni di un punteggio qSOFA-lattato che combinava il punteggio qSOFA e un punteggio del lattato era superiore a quella del solo punteggio qSOFA (AUROC 0·78 [95% CI 0·76-0·80] vs 0 ·68 [0·67-0·70]; p<0·0001) e simile a un punteggio SOFA modificato (0·77 [0·75-0·78]; p=0·088). Il solo punteggio del lattato ha avuto una discriminazione superiore rispetto al punteggio qSOFA (AUROC 0,76 [IC 95% 0,74-0,78]; p<0,0001). 815 pazienti sono stati arruolati nella coorte di validazione esterna e 792 avevano dati sul lattato presso il punto di cura e sono stati inclusi nell’analisi; il punteggio qSOFA-lattato (AUROC 0,77 [95% CI 0,73-0,82]) ha mostrato un miglioramento significativo della discriminazione della mortalità a 28 giorni rispetto al solo punteggio qSOFA (0,69 [0,63-0,74] ; p<0·0001). valutazioni rapide al letto del paziente basate sulla concentrazione di lattato al punto di cura combinate con il punteggio qSOFA possono identificare i pazienti a rischio di mortalità correlata alla sepsi con maggiore accuratezza rispetto al solo punteggio qSOFA.

La ricerca su PubMed  utilizzando “qSOFA AND Triage.”ha prodotto i seguenti risultati.

FonteTitoloSintesiConclusione
Sci Rep. 2020; 10: 20395. Published online 2020 Nov 23. doi: 10.1038/s41598-020-77438-8 PMCID: PMC7683594 PMID: 33230117 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7683594/The sensitivity of qSOFA calculated at triage and during emergency department treatment to rapidly identify sepsis patients Sarah M. Perman,1 Mark E. Mikkelsen,2 Munish Goyal,3 Adit Ginde,1 Abhishek Bhardwaj,4 Byron Drumheller,5 S. Cham Sante,6 Anish K. Agarwal,7 and David F. Gaieski 1Department of Emergency Medicine, University of Colorado School of Medicine, Aurora, USA 2Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, USA 3Departments of Emergency and Critical Care Medicine, MedSTAR Washington Hospital Centre, Washington, USA 4Division of Critical Care Medicine, Cleveland Clinic Department of Internal Medicine, Cleveland, USA 5Department of Emergency Medicine, Albert Einstein Medical Center, Philadelphia, USA 6Department of Emergency Medicine, University of New Mexico School of Medicine, Philadelphia, USA 7Department of Emergency Medicine, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, USA 8Department of Emergency Medicine, Vice Chair for Resuscitation Services, Director of Emergency Critical Care, Enterprise Physician Lead for Sepsis Care, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University, 1025 Walnut Street; 300 College Building, Philadelphia, PA 19107 USA David F. Gaieski

Il punteggio qSOFA, è stato proposto come mezzo per identificare rapidamente i pazienti adulti con sospetta infezione, in ambito pre-ospedaliero, nel pronto soccorso (ED) o nei reparti ospedalieri generali, che si trovano in una categoria ad alto rischio con maggiore probabilità di “esiti sfavorevoli”: una probabilità superiore al 10% di morire o una maggiore probabilità di trascorrere 3 o più giorni in terapia intensiva. In questo studio osservazionale retrospettivo, abbiamo esplorato le prestazioni del triage qSOFA (tqSOFA), del qSOFA massimo e del primo lattato sierico iniziale (> 3 mmol/L) nel predire la mortalità intraospedaliera e abbiamo confrontato questi risultati con quelli ottenuti per i criteri SIRS iniziali nel triage. Sono stati inclusi un totale di 2859 casi di sepsi e il tasso di mortalità intraospedaliera è stato del 14,4%. La sensibilità di tqSOFA ≥ 2 e qSOFA massimo ≥ 2 per prevedere la mortalità intraospedaliera era rispettivamente del 33% e del 69%.  i criteri SIRS del triage e il lattato iniziale > 3 mmol/L avevano sensibilità rispettivamente dell’82% e del 65%. Questi risultati dimostrano che in un ampio database sulla sepsi del DEA la prima misurazione del danno d’organo, tqSOFA, ha avuto risultati scarsi nell’identificare i pazienti ad aumentato rischio di mortalità e il qSOFA massimo non ha superato significativamente i livelli iniziali di lattato sierico.
The American Journal of Emergency Medicine Volume 50, December 2021, Pages 41-45 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735675721005805Prognostic accuracy of qSOFA at triage in patients with suspected infection in a Brazilian emergency department
Ian Ward A. Maia MD a b c, Lucas Oliveira J. e Silva MD d, Henrique Herpich e, Luciano Diogo MD, MSc, PhD a c, João Carlos Batista Santana MD, PhD a c, Daniel Pedrollo MD a c, Mario Castro Alvarez Perez MD, PhD f g, Rafael Nicolaidis MD a Department of Emergency Medicine, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazil b Department of Emergency Medicine, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil c Emergency and Acute Care Medicine Research Group, Hospital de Clínicas de Porto alegre, Porto Alegre, RS, Brazil d Department of Emergency Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA e School of Medicine, Federal University of Health Sciences of Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brazil f Department of Internal Medicine, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brazil g Fundação Educacional Serra dos Órgãos, UNIFESO, Teresópolis, RJ, Brazil
Valutare l’accuratezza prognostica di qSOFA per prevedere la mortalità intraospedaliera tra i pazienti con sospetta infezione che si presentano al pronto soccorso . studio di coorte retrospettivo su pazienti adulti consecutivi (età ≥ 18 anni) con sospetta infezione che si sono presentati ad un pronto soccorso   Il qSOFA è stato calcolato utilizzando le informazioni raccolte durante il triage e i pazienti sono stati seguiti durante tutto il ricovero per l’esito primario della mortalità intraospedaliera. Sensibilità, specificità, rapporti di verosimiglianza positivi e negativi e odds ratio diagnostici con i corrispondenti IC al 95% sono stati calcolati per qSOFA e qSOFA65. Sono state incluse un totale di 7523 visite al pronto soccorso di pazienti con sospetta infezione a cui è stato somministrato un antibiotico per via endovenosa entro 24 ore, che hanno provocato 908 decessi intraospedalieri (12,1%). C’erano 690 (9,2%) pazienti il cui triage qSOFA era ≥ 2 punti. Quando è stato utilizzato tale cutoff, la sensibilità per la morte intraospedaliera era del 24,6% (IC 95% da 21,8 a 27,4%) e la specificità era del 92,9% (IC 95% da 92,3% a 93,5%). La sensibilità è aumentata al 67,4% (IC 95% da 64,2% a 70,3%) quando è stato testato un cutoff ≥ 1, ma la specificità è scesa al 55,3% (IC 95% da 54,1% a 56,5%). Utilizzando un cutoff ≥2, qSOFA65 aveva una sensibilità del 51,0% (IC 95% da 47,7% a 54,3%) e una specificità del 75,7% (IC 95% da 74,6% a 76,7%).Il punteggio qSOFA ha prodotto una sensibilità molto bassa nel predire la mortalità intraospedaliera. I medici di emergenza o gli infermieri di triage del pronto soccorso nei paesi a reddito medio-basso non dovrebbero utilizzare qSOFA o qSOFA65 come strumenti di screening “esclusi” nella valutazione iniziale dei pazienti con sospetta infezione.
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine volume 25, Article number: 108 (2017)Low sensitivity of qSOFA, SIRS criteria and sepsis definition to identify infected patients at risk of complication in the prehospital setting and at the emergency department triage Selin TusgulPierre-Nicolas CarronBertrand YersinThierry CalandraFabrice Dami
Il punteggio SOFA rapido (qSOFA) è stato recentemente proposto come nuovo punteggio clinico al letto del paziente per identificare i pazienti con sospetta infezione a rischio di complicanze (ricovero in unità di terapia intensiva (ICU), mortalità intraospedaliera). Lo scopo di questo studio era di misurare la sensibilità del punteggio qSOFA, dei criteri SIRS e delle definizioni di sepsi per identificare i casi di sepsi più gravi in ambito preospedaliero e nel triage del pronto soccorso. studio retrospettivo su tutti i pazienti trasportati dai servizi medici di emergenza (EMS) all’Ospedale universitario di Losanna (CHUV) nell’arco di dodici mesi. Sono stati inclusi tutti i pazienti con un’infezione sospetta o accertata dopo l’esame in pronto soccorso. Abbiamo analizzato retrospettivamente la sensibilità del punteggio qSOFA (≥2 criteri), dei criteri SIRS (≥2 criteri clinici) e della definizione di sepsi (criteri SIRS + un segno di disfunzione d’organo o ipoperfusione) in ambito pre-ospedaliero e al triage in pronto soccorso come predittori di ricovero in terapia intensiva, degenza in terapia intensiva ≥ 3 giorni e mortalità precoce (cioè dopo 48 ore). Non è stato tentato alcun confronto diretto tra i tre strumenti. Tra gli 11.411 pazienti trasportati all’Ospedale universitario, ne sono stati inclusi 886 (7,8%). In ambito pre-ospedaliero, la sensibilità di qSOFA ha raggiunto il 36,3% per il ricovero in terapia intensiva, il 17,4% per la degenza in terapia intensiva di tre giorni o più e il 68,0% per la mortalità a 48 ore. La sensibilità dei criteri SIRS ha raggiunto il 68,8% per il ricovero in terapia intensiva, il 74,6% per la permanenza in terapia intensiva di tre giorni o più e il 64,0% per la mortalità a 48 ore. La sensibilità della definizione di sepsi non ha raggiunto il 60% per nessun risultato. Al triage ED, la sensibilità di qSOFA ha raggiunto il 31,2% per il ricovero in terapia intensiva, il 30,5% per la permanenza in terapia intensiva ≥ 3 giorni e il 60,0% per la mortalità a 48 ore. La sensibilità dei criteri SIRS ha raggiunto il 58,8% per il ricovero in terapia intensiva, il 57,6% per la permanenza in terapia intensiva ≥ 3 giorni e l’80,0% per la mortalità a 48 ore. La sensibilità della definizione di sepsi ha raggiunto il 60,0% per la mortalità a 48 ore. L’incidenza di sepsi nel pronto soccorso tra i pazienti trasportati in ambulanza è stata del 3,8%. Questo tasso, associato alla mortalità per sepsi, conferma la necessità di disporre di un test per identificare precocemente questi pazienti.Le prestazioni di sensibilità di tutti e tre gli strumenti non erano ottimali. Il punteggio qSOFA, i criteri SIRS e la definizione di sepsi hanno una bassa sensibilità di identificazione nella selezione dei pazienti settici in ambito pre-ospedaliero o all’arrivo in pronto soccorso a rischio di complicanze.
The journal of medicine
06 settembre 2019DOI: https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2019.06.036
Clinical Scores and Formal Triage for Screening of Sepsis and Adverse Outcomes on Arrival in an Emergency Department All-Comer Cohort Ricardo Nieves Ortega, MD 1 Christiane Rosin, MD  1 Roland Bingisser, MD Christian H. Nickel, MD


Il riconoscimento precoce della sepsi rimane una sfida importante. L’utilità clinica del punteggio Quick Sepsis-Related Organ Failure Assessment (qSOFA) non è ancora definita. Diversi studi hanno testato il suo valore prognostico. Tuttavia, la sua capacità di diagnosticare la sepsi è ancora sconosciuta. obiettivo era confrontare le prestazioni di qSOFA, i criteri della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS), il National Early Warning Score (NEWS) e il triage formale con l’algoritmo Emergency Severity Index (ESI) per identificare i pazienti con sepsi e prevedere esiti avversi all’arrivo in una coorte di tutti i pazienti del pronto soccorso (ED). Abbiamo incluso tutti i pazienti che si sono presentati consecutivamente al pronto soccorso durante un periodo di 3 settimane. Abbiamo utilizzato i segni vitali registrati durante il triage per calcolare i punteggi dello studio. Due valutatori indipendenti hanno assegnato retrospettivamente l’esito primario della sepsi secondo i criteri della Terza Definizione Internazionale di Consenso per la Sepsi e lo Shock Settico in un processo di revisione delle cartelle. Nell’analisi sono stati inclusi 2.523 casi e 39 (1,6%) avevano come esito primario la sepsi. L’area sotto la curva per la sepsi era 0,79 (intervallo di confidenza [CI] al 95% 0,71-0,86) per qSOFA, 0,81 (IC al 95% 0,73-0,87) per SIRS, 0,85 (IC al 95% 0,77-0,92) per NEWS e 0,77 (IC al 95% 0,70–0,83) per ESI.qSOFA ha offerto un’elevata specificità per la previsione della sepsi e degli esiti avversi. Tuttavia, la sua bassa sensibilità non supporta un uso diffuso come strumento di screening per la sepsi. NEWS ha sovraperformato qSOFA nella previsione degli esiti avversi e nello screening della sepsi.

DISCUSSIONE

La ricerca ha prodotto un esito positivo sull’ importanza della misurazione precoce del lattato in triage. Valutare questo parametro emogasanalitico, potrebbe essere utile per identificare i pazienti con una sepsi in atto ed un qSOFA negativo, ad esempio nel caso di uno shock criptico. Si può affermare che in questi casi il lattato è da considerarsi un segno essenziale nella valutazione, inoltre è un predittore prognostico indipendente di mortalità per i pazienti con sepsi. Il lattato ha un potere discriminante superiore al qSOFA.

Il qSofa è uno strumento rapido e di facile utilizzo nell’identificare i pazienti con sepsi; tuttavia, alcuni studi evidenziano un’alta specifità, ma la bassa probabilità nell’ individuare la sepsi in triage.

La proposta, in risposta al P.I.C.O formulato potrebbe essere la misurazione del lattato in associazione al qSOFA, quando mediante l’utilizzo di quest’ultimo viene attribuito uno score minore di due e ci sia un sospetto di sepsi, dato da segni e sintomi clinici di procedere alla misurazione del lattato. Viene proposto di seguito un qSOFA modificato per l’utilizzo in triage.

QSofa modified for Triage

G.C.S< 151points
F.R>231points
P.A.S<1011points
Lattati>= 22points

Legenda: Positivo se 2/3, escluso lattati, se negativo, ma segni e/o sintomi di sepsi misurare lattati.

Se lattati > = 2, qsofa positivo.

CONCLUSIONE

La letteratura evidenzia l’importanza della precoce misurazione del lattato nella  sepsi, sia come fattore di identificazione precoce, sia come valutazione della gravità. La precoce misurazione del lattato in triage potrebbe essere uno strumento in grado di identificare i pazienti con sepsi nonostante abbiano un qsofa negativo, per cui assegnare un codice ad alta priorità al fine di rendere più rapidi i percorsi di accertamento e trattamento.

Talvolta il qSofa non riesce ad identificare una sepsi in triage, portando all assegnazione di un codice di media priorità, con conseguente ritardo della visita e trattamento medico, non rispettando la natura tempo dipendente della sepsi.

La proposta di utilizzo di un qsofa modificato per il triage potrebbe essere uno strumento efficace per la rapida identificare della sepsi in pronto soccorso e per migliorarne l’ outcome del paziente. Per questo, potrebbe essere interessante un approfondimento sull’argomento, anche tramite studi, ricerche od osservazioni sul campo sull’effettiva efficacia.  

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