Il parto precipitoso in volo con equipaggio HEMS

Titolo esteso: Il parto precipitoso che si verifica al di fuori dall’ambito ospedaliero

Autori

• Angela Ferruzza MD, Anestesia e Rianimazione Ospedale GF Ingrassia ASP Palermo
• Daniela Maria Palma MD, CO 118 Pa/Tp, ARNAS Ospedale Civico Di Cristina Benfratelli Palermo  
• Andrea Neville Cracchiolo MD, CO 118 Pa/Tp, ARNAS Ospedale Civico Di Cristina Benfratelli Palermo  
• Gaetano Di Fresco, Coordinatore Infermieristico CO 118 Pa/Tp, ARNAS Ospedale Civico Di Cristina Benfratelli Palermo  
• Gaetano Ottoveggio MD, Anestesia e Rianimazione Pediatrica ARNAS Ospedale Civico Di Cristina Benfratelli Palermo  
• Giuseppe Civiletto, Infermiere CO 118 Pa/Tp, ARNAS Ospedale Civico Di Cristina Benfratelli Palermo
• Diego Tantillo MD, CO 118 Pa/Tp, ARNAS Ospedale Civico Di Cristina Benfratelli Palermo  
• Rosalia Lo Bue MD, CO 118 Pa/Tp, ARNAS Ospedale Civico Di Cristina Benfratelli Palermo  
• Giuseppe Re MD, CO 118 Pa/Tp, ARNAS Ospedale Civico Di Cristina Benfratelli Palermo  
• Marco Palmeri MD, CO 118 Pa/Tp, ARNAS Ospedale Civico Di Cristina Benfratelli Palermo  
• Fabio Genco MD, CO 118 Pa/Tp, ARNAS Ospedale Civico Di Cristina Benfratelli Palermo  

Abstract

Ogni anno centinaia di parti si verificano precipitosamente in Europa fuori dall’ambiente ospedaliero. Riportiamo la nostra esperienza concernente due parti avvenuti in elicottero con buon esito. Tra febbraio e novembre 2020 due bimbi nascevano durante un volo in elicottero con l’assistenza di un medico (non Ginecologo) ed un infermiere.

Background

Un parto viene definito precipitoso quando si verifica entro tre ore dall’inizio delle contrazioni regolari. Si ritiene che generalmente un parto precipitoso sia associato ad un canale del parto con basso tono muscolare, a contrazioni uterine abnormemente forti, a mancanza di consapevolezza di contrazioni dolorose oppure alla combinazione di questi elementi. Sembrerebbe che i principali fattori di rischio per un parto precipitoso siano la rottura di placenta, la multiparità ed una dimensione molto piccola del feto. Assistere una donna durante un parto imminente per personale non addestrato (Anestesista x es) è una sfida che può portare comunque ad un buon esito.

HEMS (Helicopter Emergency Medical Service) è diventato una moderna modalità di trasporto per pazienti di diverse tipologie. La Sicilia ha una popolazione di circa 5.100.904 abitanti. Oltre agli staff delle ambulanze medicalizzate e non, la nostra isola è coperta da 6 staff (medico/infermiere) appannaggio dell’HEMS. Ogni anno nella Sicilia occidentale più di 200 pazienti affetti da distress respiratorio, patologie cardiache o neurologiche, patologie traumatiche e tanto altro vengono trasportati tramite i nostri tre elicotteri. Negli ultimi 10 anni riportiamo un’elevata incidenza di migranti giunti a Lampedusa; alcuni di loro necessitano l’ospedalizzazione e pertanto vengono trasportati tramite eliambulanza del 118 presso gli ospedali siciliani. L’età media è 25 aa; più spesso provenienti dal corno d’Africa, Nord Africa, Siria e Nigeria. Le donne vengono ospedalizzate per lo più per problematiche ginecologiche/ostetriche, vi è un’elevata incidenza di aborti secondari ai lunghi viaggi; gli uomini vengono ospedalizzati prevalentemente per fratture, ustioni, disidratazione, patologie infettive, tentato suicidio e, recentemente, intossicazioni da CO.

Il viaggio in aereo è generalmente considerato sicuro sino a 36 settimane di gestazione per gravide primipare e sino a 32 settimane per gravide multipare. Il rischio di complicanze al parto è raddoppiato per la madre ed il piccolo in caso di ambiente extra-ospedaliero.

Case Report

Riportiamo i casi di due giovani donne (25 e 27 aa) migranti trasportate da Lampedusa verso Palermo perché gravide. L’età gestazionale era rispettivamente 37 e 38 ww. Un parto che avvenga prima della 37esima settimana di gestazione viene considerato pre-termine; questi bimbi sono ad elevato rischio di complicanze respiratorie ed ipotermia. Entrambe le donne prima del decollo dell’elicottero erano in buone condizioni generali ed abbastanza serene. Buona la PAO, buona la Fc, buona la Sat O2. Durante il volo entrambe entravano intravaglio ed assistevamo alla rottura delle acque. Veniva prontamente posizionata un’ago-cannula (14G) al braccio.

Veniva eseguita un’ispezione pelvica per valutare l’eventuale presenza di parte presentante ed eventuale imminenza del parto (dilatazione della cervice rispettivamente: 4 e 5 cm). Entrambe le donne spingevano volontariamente in corrispondenza delle loro contrazioni ed il feto iniziava ad affiorare dalla vagina. Era evidente che ci si trovava nella seconda fase del travaglio e prossimi al parto. La durata media della seconda fase del travaglio (tempo dalla dilatazione cervicale completa al parto) è di circa 30 minuti nelle nullipare e di 12 minuti nelle multipare. Le contrazioni in entrambe le donne erano ogni poco più di 2 minuti. Le donne venivano posizionate nella posizione più consona e comoda possibile per il parto, compatibilmente al setting, cioè posizione semiseduta, anche flesse ed abdotte, ginocchia flesse. Materiale assorbente pulito veniva disposto sotto le pazienti per raccogliere perdite ematiche ed altri fluidi eliminati durante il parto. Per agevolare l’espulsione del bimbo venivano posizionati dei cuscini sotto le anche ed il dorso della mamma al fine di aumentare la distanza tra il perineo e la barella. Ciò permetteva di avere anche maggior spazio di manovra al momento in cui bisognasse agevolare il bimbo nella fuoriuscita della spalla al di sotto della sinfisi pubica. Abbiamo cercato di dare alle mamme alcune semplici istruzioni: prima che il feto fosse visibile all’introito, la mamma aveva l’impulso a spingere in corrispondenza della contrazione ed anche della sensazione di pressione causata dal feto che si impegnava. Chiedevamo ad entrambe di respirare velocemente in corrispondenza delle contrazioni ma di cercare di ripristinare una respirazione regolare tra una contrazione e l’altra. Ciò aveva lo scopo di controllare l’espulsione fetale e se possibile rallentarla. I parti si sono esplicati in pochi minuti senza alcun problema né per la madre né per il bimbo. Il bimbo veniva posizionato al più presto sopra il torace della madre (pelle contro pelle); in tal modo la madre poteva cullare e riscaldare il piccolo. Mantenere una temperatura adeguata del neonato è importante perché l’ipotermia in questi casi determina un aumento del consumo di ossigeno ed è associata ad un’aumentata mortalità. Se il contatto pelle-pelle tra madre e neonato non è possibile bisognerà trovare modalità alternative per mantenere un’adeguata temperatura del neonato accogliendolo e fasciandolo con coperte o teli caldi, realizzando il contatto pelle-pelle anche con il personale di supporto, posizionandolo in una culletta termica (36,5° C), aumentando la temperatura ambientale e, se possibile, vestendolo. Apgar scores venivano registrati alla nascita e dopo 5 minuti. L’Apgar score valuta la frequenza cardiaca del neonato, l’attività respiratoria spontanea, il tono muscolare, i reattività agli stimoli ed il colorito. Ad ogni variabile può essere assegnato un punteggio massimo di due punti. Entrambi i nostri neonati avevano un Apgar pari a 10 e pertanto non richiedevano alcun intervento aggiuntivo. Abbiamo clampato in due punti il cordone ombelicale un paio di minuti dopo la nascita a circa 4 pollici dal bambino e secondariamente tagliato nel tratto compreso tra le clamps con una forbice. Non vi è alcuna fretta di eseguire tale procedura, anzi è sempre bene aspettare 30-60 secondi dopo la nascita del bimbo prima di eseguirla per facilitare questo momento di transizione ed aumentare le riserve di ferro del neonato. Il secondamento della placenta avveniva spontaneamente in entrambi i casi, entro 5 minuti dalla nascita dei piccoli. Dopo il secondamento, veniva somministrata ossitocina e.v. per stimolare la contrattilità uterina con buon esito. Dose dell’ossitocina 20 U in 500 ml di cristalloide in un’ora. L’episiotomia non è stata necessaria. L’assistenza al parto in volo è stata data, in entrambi i casi, da un medico ed un infermiere. A seguire i presidi che fanno parte del nostro kit parto:

1. Disinfettante antibatterico per l’igiene delle mani e del perineo della madre
2. Spugne garzate
3. Guanti e camici sterili
4. Garze oppure spugne per pulire il naso e la bocca del piccolo
5. Due clamps sterili per il cordone ombelicale
6. Forbici sterili per tagliare il cordone ombelicale
7. Provetta per raccogliere il sangue fetale dal margine estremo del cordone tagliato
8. Teli puliti e coperte per asciugare e fasciare il bimbo
9. Coperte per riscaldare la madre
10. Contenitori adeguati per la placenta e contenitori per abiti bagnati o sporchi di sangue
11. Pannolino

Inoltre il materiale adeguato per la rianimazione neonatale (es sondini d’aspirazione, tubi endotracheali neonatali, laringoscopio con lame neonatali) era disponibile.

Aspetti tecnici

Per le operazioni mediche in emergenza, la velocità d’azione è fondamentale! La capacità di identificare e reagire ad un’emergenza con le risposte adeguate può fare la differenza in termini di risultati. Oggi giorno l’elicottero è più di un mezzo di trasporto per pazienti dall’eventuale sede di incidente all’ospedale. Gli elicotteri sono veri ospedali volanti, equipaggiati al massimo per permettere al medico, condotto sul luogo, di salvare il pz. I nostri elicotteri sono Leonardo AW139, adatti ad espletare sia interventi primari che secondari, con una cabina attrezzata in modo da dare la possibilità di erogare nel migliore dei modi adeguate cure al pz. Possono essere trasportati sino a tre passeggeri di staff sanitario e 2 pazienti in contemporanea. Vola ad una altitudine di circa 3000 m, la velocità è di 270 km/h. La tratta Lampedusa-Palermo necessita generalmente 15 minuti.

Conclusioni

Esiste poca letteratura in merito ai parti in volo. La nostra esperienza esitata in due nascite senza complicanze potrebbe essere utile e di incoraggiamento ad altri colleghi. Sebbene lo staff medico ed infermieristico non sia specializzato in tal senso, comunque un training adeguato ed un kit ben fatto possono fare la differenza.