Estratto di comunicazione orale realizzata al Congresso HEMS, Aeroporto Cinquale di Massa, settembre 2019

Titolo completo: L’importanza della applicazione dei principi della bioetica in medicina extra-ospedaliera e in terapia intensiva

Autore: Davide Mazzon, Direttore Anestesia e Rianimazione Ospedale di Belluno

Apro questa sintesi del mio intervento al Convegno nazionale HEMS di Massa del 2019 con una breve disamina dei cambiamenti che ci sono stati nella nostra professione durante l’arco di tempo della mia pratica lavorativa, consistente in 40 anni trascorsi fra Terapia Intensiva e sala operatoria come Anestesista Rianimatore di cui 20 da Direttore a Belluno, con una parentesi in elisoccorso a fine anni 90 a Treviso. Mi appare subito evidente di quanto siano aumentate le chances di sopravvivenza dei nostri pazienti rispetto a quando ho iniziato questo lavoro nel 1981 grazie ad alcune innovazioni tecniche e procedurali di cui cito le 5 a mio avviso più rilevanti: maschera laringea, ventilazione non invasiva, ecografia, fibrobroncoscopia, tracheotomia percutanea. Ma sono intercorsi anche cambiamenti epocali in altri scenari di cura e più in generale nel contesto sociale.

Negli anni 60 si parlava di nascita, di malattia, di morte. Oggi parliamo di vita prenatale, di vita nascente, di nascita, di vita piena, di malattie acute e croniche con prolungamento della sopravvivenza anche grazie alla possibilità di un uso continuativo dei supporti vitali, di fine vita, di morte e di opportunità di donazione di organi dopo la morte, da cadaveri sia a cuore battente che a cuore fermo. E’ mutato radicalmente anche il rapporto medico/paziente. Il medico “buon padre di famiglia” che poteva anche nascondere la verità, esprimersi ed agire senza essere messo in discussione, oggi agisce invece in un contesto in cui ha acquisito una crescente importanza l’autodeterminazione del paziente, la istanza cioè di poter decidere per sé nella consapevolezza che è un diritto essere informati e potere scegliere fra le opzioni di cura proposte, attraverso il “consenso informato” Siamo passati ad un contesto sempre più pluralistico e multiculturale; valga l’esempio che oggi in Italia 1 bambino su 5 nasce da madre straniera, talora con vissuti e storie personali di immigrazione e integrazione problematiche. Tutto questo comporta nuove responsabilità che i sanitari si devono assumere, per favorire scelte consapevoli da parte dei pazienti in percorsi di cura che tengano conto del contesto multietnico e pluralista in cui siamo collocati. La contemporaneità è contraddistinta poi da un grande e crescente interesse per importanti temi bioetici, come ad esempio gli interventi sul genoma, l’accanimento terapeutico, la morte medicalmente assistita (eutanasia e suicidio assistito), il testamento biologico.

Bioetica: una storia più lunga di quanto non si pensi

Risale alla fine degli anni 70 la nascita della “Bioetica”, traduzione dell’anglosassone “Bioethics”. Si tratta di una disciplina che contempla la radice “bios” per rappresentare la conoscenza biologica, la scienza dei sistemi viventi, e la desinenza “ethics” per rappresentare la conoscenza del sistema dei valori umani.  La bioetica è stata definita da Uberto Scarpelli, uno dei filosofi che hanno dato l’inizio alla riflessione bioetica nel nostro paese come “un fiume di cui sono tributari numerosi affluenti”, cioè saperi come la filosofia, la sociologia, la psicologia, la deontologia, il diritto, la medicina e la biologia.

A cosa serve la bioetica?

In primo luogo a confrontare le nuove opportunità del progresso in ambito sanitario con la dignità delle persone, cioè con il valore unico e irripetibile che ciascuna persona umana ha per il solo fatto di esistere, e verificare la compatibilità della loro applicazione con il “migliore interesse” delle persone coinvolte, esprimendo opinioni argomentate a giustificazione razionale delle scelte morali che i sanitari sono chiamati a prendere. La inviolabilità della dignità umana è sancita nel dopoguerra dalle Costituzioni dei paesi, tra cui il nostro, che hanno voluto così suggellare la uscita da periodi in cui prima e durante il secondo conflitto mondiale sono state perpetrate ingiustizie e barbarie nei confronti degli esseri umani, per discriminazioni etniche o religiose.

In secondo luogo, la bioetica serve ad aiutare le persone a fare scelte libere e consapevoli sui temi della riproduzione, della malattia e della morte, ormai sottratte al dominio esclusivo della natura ma in buona misura condizionabili dal progresso scientifico, come nel caso ed esempio della procreazione assistita e del prolungamento della sopravvivenza grazie a farmaci innovativi, a supporti vitali artificiali, a trapianti di organi.

E infine la bioetica serve per suggerire al legislatore soluzioni condivisibili affinché tutte le sensibilità presenti nella società vengano rispettate a livello normativo. Spesso i documenti del Comitato Nazionale di Bioetica, organismo consultivo del governo per la riflessione bioetica, hanno contribuito a legiferare su temi importanti e divisivi. Cito ad esempio la legge 194/1978 sul tema dell’aborto, la legge 578/1993 sull’accertamento della morte e ultima, la più importante in relazione al tema che sto trattando, la Legge 219 del 2017 (1).

Possiamo dire che la bioetica ci ha fornito una specie di “esperanto morale”, in grado di smussare i contrasti fra le teorie etiche e soprattutto tra le etiche di estrazione religiosa e quelle di estrazione laica, nella serrata discussione fra tesi scientifiche e tesi etico-religiose.

Secondo il modello del “principlismo”, spesso applicato nella analisi etica dei casi clinici, ci sono 4 principi che non hanno un rapporto gerarchico ma di interdipendenza da applicare nel caso specifico in cui si interviene:

1. Il principio di Beneficienza: impone al sanitario di fare del bene, attuando solo trattamenti che producano benefici e bilanciando tali benefici rispetto a rischi e ai costi;
2.  Il principio di Non maleficenza: è il principio legato al “Primum Non Nocere” ippocratico, e significa che bisogna evitare interventi che causino un danno. Nel contesto della medicina contemporanea va applicato considerando che si può nuocere e fare del male non solo abbreviando la vita di una persona malata con trattamenti impropri ma anche prolungandone oltre misura l’agonia o la sopravvivenza in condizioni da lui ritenute inaccettabili;
3.  Il principio diAutonomia e il rispetto della libera autodeterminazione: esprimono l’obbligo di rispettare le capacità decisionali degli individui, nel rispetto delle leggi vigenti;
4. Il principio di Giustizia: afferma l’eguale valore di ogni persona a prescindere da ogni discriminazione e la possibilità per ognuno ad accedere al più alto standard di cure mediche, compatibilmente con le risorse disponibili. Questo punto sta alla base del concetto di triage.

Nel caso dell’emergenza territoriale pre-ospedaliera, questi quattro principi rischiano di essere violati per le particolari circostanze in cui si agisce in tale specifico contesto di cura: poco tempo a disposizione per decidere; possibilità di ricorrere a trattamenti avanzati di supporto vitale; difficoltà di accedere ad informazioni cliniche sufficienti per orientare le decisioni.

I trattamenti di supporto vitale applicabili nella emergenza territoriale possono determinare seri effetti collaterali oppure essere futili in presenza di una patologia end-stage non nota, violando così il principio di beneficienza; a volte un intervento di RCP condotto a oltranza può esitare in un recupero parziale con gravissimi danni permanenti, soprattutto neurologici, violando il principio di non maleficenza. Inoltre, gli interventi a paziente incosciente, di cui non si conosce la volontà, rischiano di violare il principio di autonomia. E infine certi interventi potrebbero violare il principio di giustizia, quando l’impiego di risorse ed i costi sono sproporzionati per eccesso rispetto ai benefici per il paziente.

Quale limite ai trattamenti dobbiamo porci per il bene del paziente?

Le questioni del limite ai trattamenti intensivi, affinchè non sconfinino nel cosiddetto accanimento terapeutico (oggi meglio definito “ostinazione irragionevole”), fu posta all’inizio degli anni ’90, quando i Rianimatori cominciarono ad interrogarsi se fosse sempre “giusto” fare ciò che era “tecnicamente possibile” fare e se in taluni casi fosse invece doveroso desistere da trattamenti futili, applicati senza prospettive concrete di garantire la sopravvivenza o una qualità di vita ritenuta dignitosa dalla persona malata stessa. Charles Sprung, già Professore di Terapia Intensiva a Tel Aviv e bioeticista, affermò nel 1991: “Dobbiamo renderci conto che fare il possibile nel migliore interesse per il paziente può anche non significare dare inizio ad un’infusione di adrenalina o ad una RCP, ma piuttosto può consistere nel decidere di porre un limite alle cure. Compito del medico è non solo cercare di prolungare la vita, ma anche cercare di non prolungare il processo del morire”. In modo schematico, si puo’ dire che la appropriatezza clinica ed etica del trattamento si collocano nell’area sottesa fra «ostinazione ragionevole», tesa al ripristino di un parametro biologico senza alcun beneficio per la persona e l’ «abbandono», vale a dire l’assenza di una presa in carico, e che questa area non deve sconfinare né verso la ostinazione né verso l’abbandono (fig. 1).

Il “nastro trasportatore” nel percorso di cura. Che cos’è?

Spesso però il “limite” dato dalla ragionevolezza e dalla “proporzionalità” dei trattamenti sanitari non viene rispettato, perché il paziente viene messo su quello che metaforicamente ma efficacemente possiamo chiamare “nastro trasportatore” (2), pur essendo questa una circostanza evitabile. Il “nastro trasportatore” può essere configurato come un percorso clinico-decisionale fatto da steps terapeutici che si succedono come automatismi da cui il paziente sembra non potersi sottrarre, e che talvolta sfociano in accanimento senza che ce ne rendiamo conto. Un articolo di Bertolissi, “Come si muore in Italia, Storia e risultati dello studio Senti-MELC”, pubblicato sulla rivista SIMG nel 2012, riporta che su 20 decessi all’anno: 2 sono causati da morte improvvisa inattesa; 5 sono dovuti a malattia neoplastica, con drastico declino delle condizioni generali in genere di durata inferiore ai 2 mesi;5 avvengono per insufficienze croniche con declino della funzione d’organo interessata e quindi delle condizioni generali che può accadere in genere fra 2 e 5 anni; 8 avvengono per fragilità, comorbidità e demenza con un declino che perdura fra i 6 e gli 8 anni.

La morte quindi assai di rado può configurarsi oggi come un “evento” puntuale, inatteso e imprevedibile, bensì avviene molto più spesso alla fine di un “processo” di cui sono prevedibili i tempi e che nelle sue fasi deve temperare le opportunità offerte dalla medicina (cure ordinarie, cure intensive, cure palliative), con il cosiddetto principio di “proporzionalità”.Secondo questo criterio, ampiamente condiviso in bioetica, possiamo considerare proporzionati quei trattamenti che da una parte comportano un oggettivo rapporto rischio/beneficio favorevole per il malato, sulle base delle evidenze scientifiche e della esperienza dell’equipe curante (principi di beneficienza e non maleficenza), dall’altra ne rispettano la volontà soggettiva di esservi sottoposto o meno espressa o ricostruita coerentemente coi suoi convincimenti (principio di autonomia). A ciò va aggiunta la necessità di gestire le ingenti e preziose risorse che la collettività ci affida, per fornire risposte adeguate ai bisogni della popolazione con senso di responsabilità e la consapevolezza che tali risorse non sono illimitate (principio di giustizia).

I trattamenti vanno quindi rimodulati quando non rispondono più al «migliore interesse» del paziente, cioè quando emerge una volontà contraria del paziente stesso, o quando a fronte dei trattamenti correttamente applicati non vi è risposta clinica ed essi si connotano quindi come futili e da sospendere, anche in base a quanto previsto dall’art. 2 comma 2 della L. 219/2017 che recita: “Nei casi di paziente con prognosi infausta a breve termine o di imminenza di morte, il medico deve astenersi

da ogni ostinazione irragionevole nella somministrazione delle cure e dal ricorso a trattamenti inutili o sproporzionati…”. A tale proposito giova ricordare che alla fine del 2017 il Parlamento Italiano ha emanato la legge 219 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”, che gli Anestesisti Rianimatori, rappresentati nella SIAARTI, hanno accolto molto favorevolmente. Il principio generale su cui si basa il contenuto della legge è il diritto della persona all’autodeterminazione, cioè la possibilità per ciascuno di scegliere autonomamente tra le diverse possibilità di trattamento sanitario, eventualmente anche decidendo di rifiutarlo.

Lo strumento con cui rendere noto questo tipo di volontà quando la persona si trova in condizioni di benessere, sono le “disposizioni anticipate di trattamento (DAT-art. 4)”, cioè le dichiarazioni che si rilasciano “ora”, in stato di benessere, su ciò che si vuole o non si vuole venga fatto sul proprio corpo “allora”, cioè nel caso in cui la persona non sarà in grado di esprimersi autonomamente (es. per uno stato di coma dovuto ad un trauma, ad un ictus cerebrale o a compromissione di altra natura delle funzioni cerebrali).

Nel caso in cui invece la persona interessata a fornire indicazioni circa eventuali futuri trattamenti sanitari fosse già affetta da patologie croniche invalidanti o ad evoluzione infausta (es. patologie neoplastiche, SLA, BPCO, scompenso cardiaco cronico), la legge prevede che lo strumento da adottare per pianificare con il medico le terapie ritenute più idonee alla conservazione del proprio diritto ad autodeterminarsi sia la “Pianificazione Condivisa delle Cure (PCC-art. 5)”

Quali sono le circostanze che nell’emergenza pre-ospedaliera possono indurre a collocare il paziente sul “nastro trasportatore”?

Prima di tutto la scarsità o l’assenza di informazioni cliniche desumibili sul posto, associate alla scarsità di tempo a disposizione per valutazioni e decisioni cliniche, a cui si aggiunge la assenza di informazioni sulla volontà della persona malata. Dopodiché entrano in gioco le aspettative degli astanti e soprattutto dei familiari, che talora possono spingere i soccorritori a “simulacri terapeutici”, cioè trattamenti adottati più sulla spinta della pressione da parte dei familiari stessi che per la consapevolezza della loro utilità. Infine, è necessario considerare l’incertezza della prognosi, che correttamente induce ad avviare i trattamenti, nella consapevolezza che allorquando si rivelassero futili la loro sospensione in un secondo momento va considerata come corretta dal punto di vista etico, deontologico e giuridico.

Il percorso sul nastro trasportatore avviato sul territorio talora non si interrompe in Pronto Soccorso quasi per gli stessi motivi, anche se in tale sede gli operatori sanitari hanno un numero maggiore di dati a disposizione, essendo ormai quasi ovunque consultabile il FSE con le informazioni necessarie per avviare il paziente verso il percorso più appropriato: cure ordinarie, cure intensive, cure palliative (3). Alla resistenza ad interrompere un trattamento già avviato, ad esempio in paziente intubato e ventilato meccanicamente che spesso si avvia in modo automatico in Terapia Intensiva, si associa una questione che purtroppo si rileva non infrequentemente e cioè la scarsa competenza nella comunicazione del fine vita da parte degli operatori sanitari, sulla quale è necessario intervenire con percorsi di formazione continua per tutti gli operatori coinvolti nella filiera della gestione del paziente critico (4).

Dobbiamo sfatare il pregiudizio errato che l’avvio dei trattamenti intensivi comporti l’obbligo di continuarli ad oltranza. Il trattamento va sempre iniziato durante la fase di incertezza prognostica e ad esso si devono accompagnare una accurata raccolta di informazioni cliniche per modularlo nonchè una attenta valutazione della risposta clinica.

Il trattamento non va continuato e va rimodulato se:

1. Non vi è risposta clinica;
2. Vi è anamnesi positiva per patologie infauste a breve termine;
3. C’è un rifiuto al trattamento del paziente cosciente o una volontà contraria precedentemente espressa con DAT/PCC valide o successivamente ricostruita con il supporto della rete di prossimità del paziente stesso.

Vi sono conseguenze sul piano dei vissuti degli operatori sanitari quando il “nastro trasportatore” non viene fermato ed essi percepiscono che il trattamento del paziente è “sproporzionato per eccesso?”

Quando, a fronte di trattamenti in corso per cui si è convinti che il comportamento adeguato da tenere sarebbe diverso, come ad esempio la necessità di passare da un approccio intensivo ad uno palliativo, ma vi sono ostacoli alla sua attuazione, può insorgere un coinvolgimento emotivo personale intenso che prende il nome di “stress morale”, che può far sentire gli operatori moralmente responsabili. Gli operatori che sperimentano lo stress morale,vivendo una situazione nella quale comprendono quale sia il comportamento più giusto o adeguato, ma per svariati motivi non possono metterlo in pratica, si trovano a dover agire in modo contrario ai propri valori personali e sono predisposti ad andare incontro a burnout.

Oggi possiamo guardare a queste situazioni con una prospettiva diversa, grazie alla già ricordatalegge 219/2017 che ci obbliga a non praticare trattamenti ostinatamente irragionevoli e ci tutela se li sospendiamo o non li intraprendiamo nonchè se rispettiamo il rifiuto informato e consapevole del paziente a determinati trattamenti, espresso anche precedentemente con DAT/PCC.

Anche grazie a questa legge, oggi nessuna persona malata è costretta a permanere sul “nastro trasportatore” in base al pregiudizio che i trattamenti avviati non possano essere sospesi e, specie in area intensiva, si debbano applicare in modo incrementale ed acritico tutti i trattamenti di cui disponiamo. Dobbiamo invece sapere che, anche in un reparto di Terapia Intensiva, abbiamo l’obbligo morale di sottrarre le persone malate ad un inutile travolgimento da parte di trattamenti futili e dobbiamo far uscire il paziente travolto da cure inutili da quella “situazione infernale” che bene si rispecchia nelle parole con cui Leonardo Sciascia nel suo ultimo racconto parla di una resa incondizionata: “A un certo punto della vita non è la speranza l’ultima a morire ma il morire è l’ultima speranza” (5,6).

Concludendo, si possono così riassumere alcune indicazioni per tradurre gli spunti concettuali precedentemente espressi in suggerimenti operativi.

1. E’ necessario promuovere la diffusione della Pianificazione di cure condivisa fra paziente, familiari e curanti, anche in prospettiva di una gestione pianificate e anticipatoria delle acuzie, soprattutto nei pazienti fragili e pluripatologici. Il documento di pianificazione condivisa dovrebbe essere accessibile dai curanti anche in emergenza, urgenza, pronto soccorso e terapia intensiva.
   
2. Nell’incertezza, prendere sempre in considerazione la possibilità che i trattamenti siano “time-limited”, cioè abbiano un orizzonte temporale definito entro cui la loro appropriatezza clinica ed etica debba essere rivalutata, ovvero “event-limited”, cioè debbano essere rivalutati in caso si verifichino particolari circostanze predefinite che ne possano mettere in discussione la appropriatezza.
   
3. Dobbiamo sempre tenere presentechevi è il dovere di non protrarre e non intraprendere trattamenti che prolungano un imminente processo del morire o non sono in linea con le volontà del paziente.
   
4. Se non disposta in precedenza e quando è possibile, si può procederecon la Pianificazione di cure prima dell’accesso in terapia intensiva, dopodiscussione e condivisione con il paziente, i familiari, l’equipe curante riportandola nella documentazione clinica. È bene rendere disponibili questi dati dovunque possano essere consultati dal paziente e dai curanti, in particolare sul fascicolo sanitario elettronico.
   
5. Dobbiamo considerare la qualità della relazione con il paziente ed i familiari come un obiettivo terapeutico e come il migliore metodo per la prevenzione dei conflitti, sin dal momento della presa in carico.

BIBLIOGRAFIA

1. Legge  22/12/2017 n.219 «Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento»
2. The ten barriers to appropriate management of patients at the end of their life K. M. Hillman M. Cardona-Morrell K. M. Hillman Intensive Care Med (2015) 41:1700–1702 DOI 10.1007/s00134-015-3712-6
3. http://www.siaarti.it/documenti-intersocietari/: GRANDI INSUFFICIENZE D’ORGANO “END STAGE”: CURE INTENSIVE O CURE PALLIATIVE?“ DOCUMENTO CONDIVISO”PER UNA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE DI CURA. Documento approvato e condiviso da: ASSOCIAZIONE ITALIANA GASTROENTEROLOGI OSPEDALIERI (AIGO); SOCIETA ITALIANA ANESTESIA ANALGESIA RIANIMAZIONE TERAPIA INITENSIVA (SIAARTI); ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL (IRC); ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI (ANMCO); SOCIETA ITALIANA MEDICINA EMERGENZA URGENZA (SIMEU); SOCIETA ITALIANA CURE PALLIATIVE (SICP); SOCIETA ITALIANA NEFROLOGIA (SIN); ASSOCIAZIONE NAZIONALE INFERMIERI DI AREA CRITICA (ANIAARTI); SOCIETA ITALIANA MEDICINA GENERALE (SIMG); ASSOCIAZIONE ITALIANA PNEUMOLOGI OSPEDALIERI (AIPO), 2013.
4. La comunicazione della cattiva notizia in ambito sanitario: da sconosciuta a perno della relazione di cura. Luciano Orsi, Francesca De Biasi, Alessia Sempreboni, Lucia Busatta, Davide Mazzon BioLaw Journal – Rivista di BioDiritto, n. 1/2017
5. Le cure di fine vita e l’Anestesista-Rianimatore: raccomandazioni S.I.A.A.R.T.I. per l’approccio al malato morente. Minerva Anestesiol 2006; 72; 927-963.
6. Linee Guida SIAARTI – UPDATE 2018  “Le cure di fine vita e l’anestesista rianimatore: raccomandazioni SIAARTI per l’approccio alla persona morente”